Новая модальность лечения сердечной недостаточности

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП)


Ozlem Soran, MD, FACC, FESC Cardiovascular Institute, EECP Research Laboratory, University of Pittsburg, Pittsburg, Pennsylvania.

Обзор


Сердечная недостаточность остается актуальной проблемой в Соединенных Штатах и во всем мире. Несмотря на последние достижения как в диагностике, так и в терапии, пациенты с сердечной недостаточностью до сих пор не получают достаточной помощи. Желание найти новые, более эффективные способы лечения, стимулирует ученых на поиск и изучение новых технологий. В течение последних нескольких лет, применение усиленной наружной контрпульсации для лечения больных с хронической стабильной стенокардией значимо увеличилось. Недавно было показано потенциальное значение усиленной наружной контрпульсации при сердечной недостаточности. Мы рассматриваем усиленную наружную контрпульсацию при сердечной недостаточности как новый амбулаторный способ лечения.

Проблема сердечной недостаточности в Соединенных Штатах достигла эпидемиологических масштабов и продолжает усугубляться по мере старения населения. Примерно 4,9 миллионов американцев страдают этим заболеванием, и ежегодно регистрируется 550000 новых случаев. Среди всех причин обращений в больницу 5-10% приходится на сердечную недостаточность, которая, кроме того, является основной причиной госпитализаций пожилых людей. Количество больных, выписанных на амбулаторное лечение с диагнозом сердечная недостаточность, увеличилось с 370000 в 1979 году до 999000 в 2000 году.

Следует добавить, что сердечная недостаточность является тяжелой экономической нагрузкой для бюджета США, в основном из-за необходимости повторных госпитализаций при декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В 2003 году все прямые и непрямые расходы на лечение сердечной  недостаточности составили 24,3 миллиарда долларов США. Новое понимание патофизиологии сердечной недостаточности как континуума, а не серии отдельных приступов, привело к осознанию того факта, что ранняя идентификация и лечение заболевания могут значительно уменьшить заболеваемость и расходы, связанные с последней.

Целью лечения сердечной недостаточности является замедление или устранение результатов ремоделирования сердца, что приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов, и их качества жизни. Диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин, и в последнее время β-блокаторы – препараты, которые используются сейчас для ведения больных с сердечной недостаточности. Однако, когда-то применение блокаторов бета-адренорецепторов было противопоказано, сейчас же, их рекомендовано назначать в умеренных дозах для уменьшения симптомов сердечной недостаточности практическим  руководством Американского Общества специалистов по сердечной недостаточности (HFSA).

Эффективность нового способа лечения – усиленной наружной контрпульсации (УНКП) – стали изучать при сердечной недостаточности. Хотя известно, что УНКП уменьшает симптомы стенокардии, изучение ее эффективности при сердечной недостаточности стало выполняться в последнее время. Цель этой статьи – описать значение УНКП для лечения больных сердечной недостаточностью.

ЧТО ТАКОЕ УНКП?


УНКП – это неинвазивный, амбулаторный способ лечения, заключающийся в последовательной, синхронизированной с ЭКГ компрессии нижних конечностей, которая воспроизводит гемодинамический эффект внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК). Однако, в отличие от ВБК УНКП увеличивает венозный возврат крови к сердцу. Контролируемая компьютером пневматическая система надувает и сдувает несколько компрессионных манжет, обхватывающих нижние конечности и ягодицы. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, которая анализируется микропроцессором. Для наблюдения за формами волн диастолического и систолического давления во время сеанса используется пальцевая плетизмография. Обычный курс лечения состоит из 35 сеансов проводимых по 1 часу в течение 7 недель.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ УНКП ПРИ СТЕНОКАРДИИ В СЛУЧАЯХ ТЯЖЕЛОЙ ДИСФУНКЦИИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА


Показано, что применение УНКП уменьшает симптомы стенокардии и уменьшает стрессиндуцированные дефекты перфузии у больных с ИБС. Однако, увеличение венозного возврата во время УНКП может спровоцировать развитие отека легких при тяжелой дисфункции левого желудочка (ЛЖД) или декомпенсацию сердечной недостаточности, это ограничивает применение УНКП у этой категории больных. Стробек и соавт. Изучили безопасность и  ффективность УНКП у больных со стенокардией и тяжелой ЛЖД (фракция выброса ЛЖ < 35%). Результаты лечения 466 больных, включенных в Международный регистр больных УНКП, из международного многоцентрового исследования УНКП при хронической стенокардии. УНКП оказалась безопасным и эффективным методом лечения стенокардии у больных с тяжелой ЛЖД, которые не рассматривались как кандидаты на реваскуляризацию с помощью операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрезкожной коронарной ангиопластики. Важно то, что наблюдали значительное уменьшение функционального класса стенокардии согласно классификации Канадского кардиологического общества, качество жизни улучшилось приблизительно на 70 % у всех больных, завершивших курс лечения. Эти положительные эффекты наблюдали независимо от степени тяжести ЛЖД, которая была у больного до курса УНКП.  оложительные результаты лечения сохранялись, по крайней мере, в течение 2 лет.

Лоусон с коллегами также использовали данные Международного регистра больных УНКП чтобы изучить эффективность и безопасность УНКП для больных с застойной сердечной недостаточностью. Из 1957 больных, 548 с симптомами хронической сердечной недостаточности наблюдали в течение 6 месяцев после завершения курса УНКП. Группа больных с сердечной недостаточностью была более старшей по возрасту, стажу коронарной болезни сердца, у них чаще в анамнезе были инфаркты миокарда и процедуры реваскуляризации. Хотя декомпенсация сердечной недостаточности встречалась чаще у больных с анамнезом сердечной недостаточности, серьезные неблагоприятные конечные точки (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация) во время курса УНКП различались недостоверно. Функциональный класс стенокардии значительно уменьшился в 68 % случаев, одновременно с подобным улучшением качества жизни в группе больных с сердечной недостаточностью. К 6-му месяцу у больных с симптомами сердечной недостаточности сохранялось уменьшение симптомов стенокардии, однако, частота неблагоприятных конечных точек была большей. Факторами, способствующими декомпенсации и развитию сердечной недостаточности во время курса лечения УНКП, были женский пол, анамнез сердечной недостаточности, низкая ФВ ЛЖ и сахарный диабет.

Лоусон с соавт. обследовали пациентов со рефрактерной стенокардией с сохраненной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ > 35%) и с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 35%), прошедших 35-часовой курс УНКП. Функцию сердца определяли перед первым и после последнего сеанса УНКП. В исследование включено 25 пациентов: 20 с сохраненной ФВ ЛЖ и 5 больных с дисфункцией ЛЖ. Тяжесть стенокардии уменьшилась в одинаковой степени у больных обеих групп. В группе больных с дисфункцией ЛЖ по сравнению с больными без таковой, во время курса УНКП наблюдали увеличение, ударного объема и сердечного индекса, уменьшение периферического сосудистого системного сопротивления. Результаты исследования дают основание предполагать, что УНКП может помочь больным ИБС и дисфункцией ЛЖ, в результате увеличения сердечного индекса и, косвенно, в результате снижения периферического сосудистого сопротивления.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ УНКП ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Большинство данных о безопасности и эффективности УНКП при сердечной недостаточности получены в небольших исследованиях. Пилотное исследование у стабильных пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести сердечной недостаточности (II или III ФК по NYHA) и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35 % показало, что УНКП безопасна для этой категории больных и не вызывает неожиданных побочных эффектов во время лечения. Многоцентровое исследование, в котором анализировались результаты лечения больных со стабильной сердечной недостаточностью ( II и III ФК по NYHA) с ФВ ЛЖ < 35 %, прошедших 35-часовой курс УНКП по одному часу в день в течение 7 недель и наблюдавшихся в течение 6 месяцев после лечения, показало, что УНКП безопасна и хорошо переносится этими больными. К тому же УНКП ассоциировалась со значительным повышением переносимости физических нагрузок и функционального статуса больных, определяемым по пику поглощения кислорода и продолжительности выполняемой нагрузки, и по качеству жизни, определенному через 6 месяцев и 1 неделю после лечения УНКП. Хотя основной целью этого исследования был анализ безопасности, результаты, отражающие эффективность, предполагают, что УНКП может увеличить пиковое поглощение кислорода, продлить время переносимой нагрузки и улучшить функциональный статус больных, так же как и качество жизни. У больных наблюдали улучшение в равной степени, независимо этиологии, ишемической или неишемической, сердечной недостаточности.

Чтобы проверить гипотезу о положительном влиянии УНКП на функцию ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью, Горксан и соавт. изучили влияние УНКП на функцию ЛЖ у больных с сердечной недостаточностью II-III ФК по NYHA с ФВ ЛЖ < 35 %. Максимальную силу, заданную преднагрузкой (PAMP) оценивали как относительно независимую от преднагрузки работу ЛЖ до и после лечения УНКП. Отношение давление-объем также оценивали с помощью автоматической
фотоплетизмографии Показатель PAMP вычисляли при помощи следующего уравнения: (давление Х поток) / (конечно-диастолическая площадь).

УНКП ассоциировалась со значительным улучшением функции ЛЖ, определяемой по увеличению как PAMP, так и ФВ ЛЖ.; а также со значительным снижением частоты сердечного ритма. Более того, такие результаты сохранялись в течение 6 месяцев после завершения курса УНКП. Таким образом, предварительные данные свидетельствуют о том, что УНКП улучшает функцию ЛЖ у больных, страдающих сердечной недостаточностью, и может быть полезным дополнением к медикаментозному лечению.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ УНКП


Во время диастолы манжеты наполняются воздухом, последовательно начиная с икр, повышая диастолическое внутриаортальное давление и коронарное перфузионное давление. Компрессия сосудистых лож ног также увеличивает венозный возврат. Мгновенная декомпрессия всех манжет в начале систолы значительно разгружает левый желудочек, в результате снижения периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки. Последний эффект, в сочетании с повышением венозного возврата, увеличивает сердечный выброс. В конечном итоге, УНКП увеличивает венозный возврат, повышает преднагрузку, увеличивает сердечный выброс и снижает системное сосудистое сопротивление.

Рисунок 1. Механизм действия УНКП.

Исследования показали, что УНКП увеличивает количество факторов, стимулирующих ангиогенез такие, как гепатоцитарный фактор роста, эндотелиальный фактор роста, и основной фактор роста фибробласта. Усиленный диастолический поток увеличивает напряжение сдвига и стимулирует высвобождение факторов роста, которые активирует ангиогенез (Рис 1). Урано и соавт. в дальнейшем показали, что снижение уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови положительно коррелировало с величиной конечно-диастолического давления ЛЖ, отрицательно коррелировало с максимальной скоростью наполнения ЛЖ.. Они заключили, что УНКП уменьшает степень ишемии миокарда, вызванную нагрузкой, и улучшает диастолическую фуекцию ЛЖ у больных ИБС.

Другой возможный механизм, объясняющий механизм действия УНКП, заключается в изменении функции ЛЖ независимо от нагрузки. Горскан и др. оценили эффект УНКП на функцию ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью II или III ФК и с ФВ ЛЖ <40%. Результаты показали, что лечение УНКП связано с улучшениями PAMP, независимо от преднагрузки и ФВ ЛЖ, с также со снижением частоты сердечного ритма у больных с сердечной недостаточностью.

ПОКАЗАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПО САНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗА КАЧЕСТВОМ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И МЕДИКАМЕНТОВ США


Показания для применения УНКП, которые указаны на оборудовании УНКП, включают лечение пациентов с застойной сердечной недостаточностью, стабильной или нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, кардиогенным шоком.

КАКАЯ ГРУППА ПАЦИЕНТОВ СТРАДАЮЩИХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ОТ КУРСА УНКП?


1. Больные с компенсированной сердечной недостаточностью; II, III ФК по NYHA (пациенты с любыми признаками декомпенсации не должны подвергаться лечению до тех пор пока их не стабилизируют с помощью медикаментов).
2. Больные с ишемической или идиопатической кардиомиопатией.
3. Больные в стабильном состоянии с управляемыми периферическими отеками.
4. Больные с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 35%).
5. Больные с сердечной недостаточностью и другими сочетанными состояниями, которые увеличивают их хирургический риск, такие как диабет или заболевание легких.

КАК ПРОВОДИТЬ ТЕРАПИЮ УНКП ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ


1. Убедитесь, что больной находится в стабильном состоянии.
2. Получите основные показатели состояния организма.
3. Выполните пульсовую оксиметрию и запишите насыщение кислородом.
4. Начните лечение УНКП. Поднимите давление до рекомендуемого уровня (приблизительно до 260 мм рт.ст.) в течение 5 минут.
5. Зарегистрируйте кривую плетизмографии во время сеанса.
6. Записывайте насыщение крови кислородом каждые 20 минут. Если ее уровень уменьшится на
3% и более от начального уровня и пациент начинает испытывать одышку или другие симптомы застоя в легких, прекратите сеанс.
7. Закончите сеанс через 60 минут после запуска устройства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Исследования показывают, что УНКП – это новый многообещающий метод лечения сердечной недостаточности. УНКП показала, что может улучшать перфузию миокарда, уменьшать симптомы стенокардии, повышать переносимость нагрузок и качество жизни больных ИБС. Более того, подтверждено, что УНКП является безопасной и эффективной для больных со стенокардией и тяжелой дисфункцией ЛЖ. Вместе с тем, необходимо больше данных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, и, тем не менее, ранние испытания предполагают, что УНКП увеличивает переносимость физической нагрузки путем увеличения пикового поглощения кислорода и продолжительности нагрузки, улучшает функциональный статус и качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящее время проводится проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование (Перспективная оценка УНКП при застойной сердечной недостаточности {PEECH}) чтобы подтвердить эффективность УНКП как вспомогательной терапии для больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью.

Список литературы


1. 2003 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas: American Heart Association; 2002.
2. Packer M, Cohn JNConsensus recommendations 19 Enhanced External Counterpulsation CARDIOLOGY IN REVIEW Volume 12, Number 1 January/February 2004 for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(suppl 2A):1A–38A
3. Soran O, Crawford LE, Schneider VM, et al. EECP in the management of patients with cardiovascular disease. Clin Cardiol. 1999;22:173–178.
4. Lawson WE, Hui JC, Soroff HS, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol. 1992;70:859–862.
5. Lawson WE, Hui JC, Cohn PF. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study. Clin Cardiol. 2000;23:254–258.
6. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. Effects of enhanced external counterpulsation on health-related quality of life continue 12 months after treatment: a substudy of the multicenter study of enhanced external counterpulsation. J Investig Med. 2002;50:25–32.
7. Urano H, Ikeda H, Ueno T, et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:93–99.
8. Masuda D, Nohara R, Hirai T, et al. Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2001;22:1451–1458.
9. Lawson WE, Hui JC, Oster ZH, et al. Enhanced external counterpulsation as an adjunct to revascularization in unstable angina. Clin Cardiol. 1997;20:178–180.
10. Stys TP, Lawson WE, Hui JC, et al. Effects of enhanced external counterpulsation on stress radionuclide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002;89:822–824.
11. Masuda D, Nohara R, Inada H, et al. Improvement of regional myocardial and coronary blood flow reserve in a patient treated with enhanced external counterpulsation. Evaluation by Nitrogen-13 Ammonia PET. Jpn Circ J. 1999;63:407–411.
12. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1833–1840.
13. Stys T, Lawson WE, Hui JCK, et al. Acute hemodynamic effects and angina improvement with enhanced external counterpulsation. Angiology. 2001;52:653–658.
14. Holubkov R, Kennard ED, Foris JM, et al. Comparison of patients undergoing enhanced external counterpulsation and percutaneous coronary intervention for stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002;89:1182–1186.
15. Soran OZ, Fleishman B, Demarco T, et al. Enhanced external counterpulsation in patients with heart failure: a multicenter feasibility study. Congest Heart Fail. 2002;8:204–209.
16. Strobeck JE, Reade R, Kennard ED, et al. Enhanced external counterpulsation is a safe and effective 20 CARDIOLOGY IN Soran REVIEW Volume 12, Number 1 January/February 2004 treatment for angina in patients with severe left ventricular dysfunction. J Card Fail. 1999;72:268.
17. Soran O, Kennard ED, Feldman AM. Does enhanced external counterpulsation reduce the refractory angina burden in patients with left ventricular dysfunction? A 2 years follow-up study. Journal of Heart Failure. 2002;7:259.
18. Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, et al. Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina in patients with left ventricular dysfunction: a report from the international EECP patient registry (IEPR). Congest Heart Fail.
19. 2002;8:297–302.
20. Lawson WE, Kennard ED, Holubkov R, et al. Benefit and safety of enhanced external counterpulsation in treating coronary artery disease patients with a history of congestive heart failure. Cardiology. 2001;96:78–84.
21. Lawson WE, Kennard ED, Holubkov R, et al. What factors predict congestive heart failure during treatment of angina in patients with enhanced external
22. counterpulsation. J Card Fail. 2002;7(suppl 2):48–175.
23. Lawson WE, Pandey K, Hui JCK, et al. Benefit of enhanced external counterpulsation in coronary patients with left ventricular dysfunction: cardiac or peripheral effect? J Card Fail. 2002;8:S41–S146.
24. Soran OZ, DeMarco T, Crawford LE, et al. Safety of enhanced external counterpulsation in heart failure patients. Circulation. 1999;100:I-300 (#1567). © 2003 Lippincott Williams & Wilkins
25. Gorcsan J III, Crawford L, Soran OZ, et al. Improvement in left ventricular performance by enhanced external counterpulsation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;35:901–905.
26. Mandarino WA, Pinsky MR, Gorcsan J III, et al. Assessment of left ventricular contractile state by preload-adjusted maximal power using echocardiographic
27. automated border detection. J Am Coll Cardiol. 1998;31:861–868.
28. Taguchi I, Ogawa K, Oida A, et al. Comparison of hemodynamic effects of enhanced external counterpulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000;86:1139–1141.
29. Michaels MD, Accad M, Ports TA, et al. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronary pressure and Doppler flow during enhanced external counterpulsation. Circulation. 2002;106:1237–1242.
30. Masuda D, Nohara R, Kataoka K. Enhanced external counterpulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina. Circulation. 2001; 104:2109.
31. Wu GF, Qiang SZ, Zheng ZS. A neurohormonal mechanism for the effectiveness of the enhanced external counterpulsation. Circulation. 1999;100:4390.
32. Qian X, Wu W, Zheng ZS. Effect on enhanced counterpulsation on nitric oxide production in coronary disease. Journal of Heart Disease. 1999;1:769.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России