Новые методы реваскуляризации миокарда. Усиленная наружная контрпульсация.

Лядов К.В., Шаповаленко Е.В., Бедрицкий С.А., Уваров А.В.

Введение


Проблема ишемической болезни сердца и ее лечения остается одной из важнейших в современной медицине развитых стран. К настоящему моменту предложено большое количество медикаментозных и хирургических методов лечения. Тем не менее, острота вопроса не снижается, к тому же остается проблема пациентов, у которых после применения всех доступных методов лечения сохраняются приступы ангинозных болей. Относительно недавно в клиническую практику внедрены новые методы реваскуляризации миокарда, способные помочь таким пациентам, и не только им. Они способны помочь людям, которым не может быть проведено стентирование или шунтирование коронарных артерий вследствие наличия сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет), особенностей поражения коронарных артерий (дистальные стенозы, микрососудистые поражения) или категорического отказа пациента от оперативного вмешательства. Одним из таких методов является усиленная наружная контрпульсация.

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП, EECP – enhanced external counterpulsation) применяется нами уже в течение двух лет, поэтому появилась необходимость обобщить свои результаты, подвести некоторые итоги и сравнить их с данными, полученными отечественными и зарубежными учеными.

Процедура УНКП проводится следующим образом [1]: на ноги пациента накладываются пневматические манжеты на 3 уровнях (голень, бедро, ягодицы). Во время процедуры происходит компрессия и декомпрессия манжет, синхронизированная с сердечным ритмом. В момент диастолы в манжеты нагнетается воздух (с давлением 240-300 мм рт. ст.). В конце диастолы происходит быстрая декомпрессия манжет. При этом происходит повышение давления в аорте в диастолу (т.н. диастолическая аугментация), соответственно, увеличивается перфузионное давление в коронарных сосудах. Это приводит к увеличению коронарного кровотока как острого эффекта, а также происходит образование коллатеральных сосудов. В многочисленных исследованиях показано достоверное повышение факторов сосудистого роста при проведении контрпульсации. В последних работах показано и внесердечное действие метода, в частности подтверждено усиление почечного кровотока, кровотока в органах малого таза.

Стандартный курс УНКП включает в себя 35 процедур по 1 часу в течение 7 недель. Процедуры в большинстве случаев хорошо переносятся пациентами.

Материалы и методы


До и после курса лечения всем пациентам были проведены исследования:

  • Проба с физической нагрузкой в варианте эргоспирометрии [2]. Исследование проводилось в первой половине дня после легкого завтрака на фоне базовой медикаментозной терапии. Для нагрузки применялся тредмил с использованием стандартного протокола Bruce. Критериями прекращена пробы служили: развитие депрессии сегмента ST ишемическоготипа до -0,15 мВ, жалобы пациента, выраженный подъем АД (>230/120), усталость, достижение максимальной ЧСС (220-возраст). Проводился анализ газообмена с определениеммаксимального потребления кислорода, кислородного пульса. Определялся уровень анаэробного порога по появлению избыточного выделения СО2.
  • Эхокардиография с доплеровским анализом. Проводилась двухмерная эхокардиография и эхокардиография в М-режиме в положении лежа на левом боку. Записывался доплеровский спектр потоков сердца с детальным анализом трансмитрального потока.
  • Исследование вариабельности ритма сердца [3]. Исследование проводилось в первой половине дня, не ранее 2 часов после приема пищи, проведения лечебных процедур, в положении пациента лежа на спине после 20-минутного нахождения в положении лежа. Использовалась 5-минутная запись ЭКГ с последующим анализом во временной и частотной областях.
  • Анализ показателей гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии. Анализ проводился в положении лежа на спине после 10-минутного нахождения в положении лежа. Измерительная манжета накладывалась на левое плечо, нижний край манжеты на уровне 3-4 сантиметра выше локтевого сгиба.
  • Субъективные ощущение (по Сиэтлскому опроснику для больных стенокардией - Seattle angina questionnaire). Использовался опросник [4], состоящий из 19 вопросов. Результаты были сгруппированы в 5 групп признаков и выражались в пунктах от 0 до 100 (0 соответствует наихудшим, 100 – наилучшим показателям).

Для оценки результатов были выбраны следующие параметры:
Эргоспирометрия:
1. Максимальное потребление кислорода (МПК), мл/мин/кг.
2. Время нагрузки, с. Время от начала первой ступени нагрузки до остановки дорожки.
3. Потребление кислорода на 1 сокращение сердца (кислородный пульс - КП) на пике нагрузки, мл.
4. Уровень анаэробного порога (АП), мл/мин/кг.
Эхокардиография
1. Фракция выброса (ФВ), %
2. Конечно-диастолический размер (КДР), см
3. Конечно-систолический размер (КСР), см
4. Параметры диастолической функции левого желудочка:
a. Максимальная скорость быстрого диастолического наполнения (пик Е), м/с.
b. Максимальная скорость медленного диастолического наполнения (пик А), м/с.
c. Соотношение пиков Е и А (Е/А).
d. Время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT), мс.
e. Время замедления быстрого диастолического наполнения (DT), мс.
Вариабельность ритма сердца
1. Стандартное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), мс
2. Корень среднего квадрата разницы между соседними интервалами (RMSSD), мс
3. Мощность спектра и ее соотношение в различных частотных областях (VLF, LF, HF), мс2.
4. Индекс напряжения
5. Средняя ЧСС, с-1
6. Доля интервалов, отличающихся от соседнего более чем на 50 мс (pNN50), %.
Анализ показателей кровообращения:
1. Параметры АД:
a. Систолическое АД, мм рт. ст.
b. Диастолическое АД, мм рт. ст.
c. Среднее АД, мм рт. ст.
d. Пульсовое АД, мм рт. ст.
e. Ударное АД, мм рт. ст.
2. Сердечный индекс, л/м2.
3. Систолический индекс, мл/м2
4. Общее периферическое сопротивление,
5. Удельное периферическое сопротивление.
Субъективные ощущения
1. Ограничение физической активности.
2. Стабильность стенокардии.
3. Частота стенокардии.
4. Удовлетворенность лечением.
5. Восприятие болезни.

Характеристика пациентов


Критериями включения в группу пациентов служили наличие ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Исключались пациенты, имевшие следующие факторы [1]:

  • Декомпенсированная недостаточность кровообращения (класс IV NYHA).
  • Нестабильная стенокардия, стенокардия покоя.
  • Высокие показатели АД (>180/110).
  • Недавно (до 1 года) перенесенные тромбозы, тромбофлебиты сосудов нижних конечностей.
  • Выраженная недостаточность клапана аорты (II и выше степень).
  • Значительные нарушения ритма, не позволяющие синхронизировать работу системы.

Курс УНКП был начат у 32 пациентов. Двое пациентов отказались от проведения процедуры в связи с неприятными субъективными ощущениями после 2 и 1 сеанса УНКП. Трое пациентов  отказались от продолжения терапии по причинам, не связанным с лечением, после 1, 4 и 12 сеансов. Полный курс лечения прошли 27 пациентов. Все пациенты получали базисную медикаментозную антиангинальную терапию. В ряде случаев потребовалась коррекция проводимой терапии в связи с отчетливым снижением потребности в медикаментах.

Среди пациентов, прошедших полный курс УНКП, наблюдались следующие данные: мужчин 22 (81%), женщин 5 (19%), средний возраст пациентов 57,2±8,4 лет, распределение по классам стенокардии (CHA) I – 3 (11%) пациента, II – 11 (41%) пациентов, III – 13 (48%) пациентов, распределение по классам сердечной недостаточности (NYHA) 0 – 2 (7%) пациента, I – 9 (33%) пациентов, II – 12 (44%) пациентов, III – 4 (15%) пациента, IV – 0 (0%).

Результаты


В приведенных ниже таблицах приведены обобщенные результаты проведенных пациентам исследований (среднее значение ± стандартное отклонение). Для оценки достоверности различий применялся парный t-тест. Красным цветом и * выделены показатели, имеющие статистически достоверные различия по сравнению с исходными данными (p<0,05).

Таблица 1. Результаты эргоспирометрии.

Показатель
До После
МПК, мл/мин/кг
23,27±6,20 26,02±8,80*
КП, мл
17,9±2,6 20,2±5,5
АП, мл/мин/кг
19,4±5,8 19,1±4,1
Время, с
445±133 556±171*
ЧСС макс, с-1
120,7±22,1 126,8±20,7

Таблица 2. Вариабельность ритма сердца.

Показатель
До После
SDNN, мс
24,50±9,26 44,25±13,96*
RMSSD, мс
11,00±3,37 31,75±9,11*
Индекс напряжения
129,84±49,67 46,34±25,23*
ЧСС, с-1
66±8,7 60±9,1
pNN50, %
2,70±5,87 7,08±5,03
Мощность спектра, мс2
1304±956 3412±2089*
VLF, мс2
729±533 1867±1123*
LF, мс2
443±452 1108±982
HF, мс2
131±163 416±221
LH/HF
7,96±8,74 2,62±1,51

Таблица 3. Эхокардиогрфические показатели.

Показатель
До После
ФВ, %
49,8±11,2 54,2±11,8
КДР, см
5,08±1,51 4,91±1,59
КСР, см
3,88±1,11 3,62±1,02
Е, м/с
0,41±0,22 0,55±0,23*
А, м/с
0,67±0,35 0,63±0,28
Е/А 
0,61±0,16 0,87±0,23*
IVRT, мс
72,7±23,7 68,9±23,3
DT, мс
261,3±99,1 214,8±92,0*

Таблица 4. Показатели объемной компрессионной осциллометрии.

Показатель
До После
АДсист., мм рт.ст.
130,25±21,28 125,38±14,01
АДдиаст., мм рт.ст.
76,38±10,53 69,63±11,15
АДсреднее, мм рт.ст.
90,00±12,34 83,63±9,78
АДпульс., мм рт.ст.
40,63±5,63 43,25±9,92
АДударное, мм рт.ст.
40,13±10,26 39,63±8,67
Сердечный индекс, л/м2
2,72±0,33 2,94±0,69
Систолический индекс, мл/м2
44,38±9,20 51,38±13,43
Периферическое сопротивление
1330±206 1186±282*
Удельное ПС
33,50±5,81 29,88±8,03*

Таблица 5. Субъективная оценка.

Показатель
До После
Ограничение активности
50,2±10,8 62,7±12,3*
Стабильность стенокардии
52,0±11,5 64,6±10,9*
Частота стенокардии
47,5±14,1 67,8±15,0*
Удовлетворенность лечением
62,7±17,4 82,2±16,5*
Восприятие болезни
59,8±15,2 61,3±17,7

Обсуждение результатов

Распределение по классам стенокардии (CHA) после курса лечения 0 – 3 (11%) пациента, I – 9 (33%) пациента, II – 10 (37%) пациентов, III – 5 (19%) пациентов. Распределение по классам сердечной недостаточности (NYHA) после курса УНКП оказалось следующим 0 – 8 (30%) пациентов, I – 11 (41%) пациентов, II – 7 (26%) пациентов, III – 1 (4%) пациент, IV – 0 (0%).

В результате проведенных исследований выявилось достоверное положительное воздействие на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы. В первую очередь обращает на себя внимание досто-
верное увеличение максимального потребления кислорода – суммарного показатели производительности сердечно-сосудистой системы – на 11,8%. Также достоверно увеличилось время нагрузки на 24,9%. Наблюдалось увеличение показатель кислородного пульса (потребления кислорода на одно сокращение сердца – характеристика ударного объема сердца) на максимальной нагрузке (на 12,8%), хотя увеличение и не было статистически значимым. В то же время прирост максимальной ЧСС оказался незначительным (+5,1 %), а уровень анаэробного порога оказался даже ниже исходного (-1,5%, статистически недостоверно).

По данным эхокардиографического исследования произошло улучшение показателей, характеризующих как систолическую, так и диастолическую функции левого желудочка. Так, отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка (+8,8%), уменьшение конечнодиастолического (-3,3%) и конечно-систолического (-6,7%) размеров. Произошло увеличение пиковой скорости быстрого диастолического наполнения (+34,1%), некоторое уменьшение пиковой скорости медленного диастолического наполнения (-6,0%), увеличения соотношение пиков быстрого и медленного диастолического наполнения (+42,6%), уменьшение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (-5,2%) и времени замедления быстрого диастолического наполнения (-17,8%). Статистически значимые различия получены для Е/А и DT.

Показатели гемодинамики указывают на снижение артериального давления (-3,7%, -8,8% и -7,1% для систолического, диастолического и среднего давления соответственно). При этом наблюдалось увеличение показателей, характеризующих работу сердца (+8,1%, +15,8% и +6,4% для сердечного индекса, систолического индекса и пульсового давления соответственно). Тем не менее, несмотря на отчетливую положительную тенденцию, результаты не достигли уровня статистически значимых. Возможно, дальнейшие исследования с вовлечением большего числа пациентов позволят достоверно подтвердить полученные данные. Статистически значимые изменения параметров гемодинамики наблюдались в отношении уровня общего периферического сопротивления и удельного периферического сопротивления (-10,8% и -10,8%).

Существенные изменения в процессе УНКП претерпели показатели, характеризующие работу регуляторных механизмов – показатели вариабельности ритма сердца. Достоверно увеличились SDNN, RMSSD, общая мощность спектра и мощность спектра очень низких частот (на 81%, 189%, 162% и 156%). Достоверное снижение показал индекс напряжения (на 64%). В отношении остальных показателей наблюдается отчетливая тенденция, характеризующая увеличение активности регулирующих систем и сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, однако не достигающая статистически значимого уровня.

По результатам анализа субъективных ощущений отмечено улучшение всех групп признаков (увеличение показателя характеризует уменьшение субъективного ощущения болезни): ограничение физической активности (+24,9%), стабильность стенокардии (+24,2%), частота стенокардии (+47,2%), удовлетворенность лечением (+31,1%), восприятие болезни (+2,5%). Кроме последнего показателя, изменения достигли статистически значимых различий).

Выводы


Таким образом, положительное влияние курса УНКП не вызывает сомнений и достоверно подтверждается результатами исследований. Усиленная наружная контрпульсация повышает толерантность пациентов к физической нагрузке, улучшает показатели систолической и диастолической функции сердца, что соотносится с данными, полученными отечественными [4, 5] и зарубежными учеными [7-10] . Положительная тенденция также наблюдается в изменении показателей гемодинамики, особенно в отношении влияния на артериальное давление и сосудистое сопротивление, возможно, эффект связан с улучшением функции эндотелия [11].

Особо стоит обратить внимание на влияние УНКП на вегетативную регуляцию сердца. Известно, что сниженная вариабельность ритма сердца является предиктором внезапной сердечной смерти [12]. Есть основания предполагать, что улучшение показателей состояние вегетативной регуляции под воздействием усиленной наружной контрпульсации способно снизить риск возникновения фатальных аритмий.

И, конечно же, одним из наиболее важных результатов является улучшение субъективного состояния пациентов, повышение качества их жизни, уменьшение ограничений физической активности, снижение потребности в медикаментах.

Наш опыт подтверждает позитивное влияние усиленной наружной контрпульсации на функцию сердца у пациентов со стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Кроме того, отмечено улучшение показателей деятельности других систем. Это позволяет рекомендовать метод к более широкому применению в клинической практике. При этом необходимо детальное изучение всех возможных механизмов влияния УНКП на различные органы и системы и поиск новых областей применения метода.

Список литературы


1. Current Use of Enhanced External Counterpulsation and Patient Selection. Lawson WE. Clinical Cardiology. 2002 Dec;25(12 Suppl 2):II16-21.
2. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp. 211-277, (2003)
3. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology (Circulation. 1996;93:1043-1065.)
4. Development and evaluation of the Seattle angina questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. John A. Spertus, MD, MPH, Jennifer A. Winder, BS, Timothy A. Dewhurst, MD, FACC t Richard A. Deyo, MD, MPH, Janice Prodzinski, BA, Mary McDonell, MS, Stephan D. Fihn, MD, MPH, Seattle, Washington. J Am Coli Cardiol 1995;25:333-41
5. Первый опыт применения в России лечебного метода усиленной наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца. Габрусенко С.А. и др. Усиленная наружная контрпульсация, сборник статей, том 2, Алимпекс, 2005.
6. Наружная контрпульсация – неинвазивный подход к лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца. Усиленная наружная контрпульсация, сборник статей, том 2, Алимпекс, 2005. 7. Effects of enhanced counterpulsation on vascular cell release of coagulation factors. Arora R, Chen HJ, Rabbani L. Heart Lung. 2005 Jul-Aug;34(4):252-6.
8. Efficacy of Enhanced External Counterpulsation in the Treatment of Angina Pectoris. Lawson WE, Hui JCK, Soroff HS, Zheng ZS, Kayden DS, Sasvary D, Atkins H, Cohn PF. The American Journal of Cardiology. 1992 Oct 1;70(9):859-862.
9. Improved Exercise Tolerance Following Enhanced External Counterpulsation: Cardiac or Peripheral Effect? Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, Burger L, Jiang L, Lillis O, Oster Z, Soroff H, Cohn PF. Cardiology. 1996 Jul-Aug;87(4):271-275.
10. Enhanced External Counterpulsation Improves Exercise Tolerance, Reduces Exercise-Induced Myocardial Ischemia and Improves Left Ventricular Diastolic Filling in Patients with Coronary Artery Disease. Urano H, Ikeda H, Ueno T, Matsumoto T, Murohara T, Imaizumi T. Journal of the American College of Cardiology. 2001 Jan;37(1):93-99.
11. Enhanced External Counterpulsation Improves Endothelial Function in Patients with Symptomatic Coronary Artery Disease. Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, Schnell TI, Pumper GM, Kuvin JT, Schnall RP, Holmes DR, Higano ST, Lerman A. Journal of the American College of Cardiology. 2003 May 21;41(10):1761-1768.
12. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction. Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, Gherasim L. Med Sci Monit. 2004 Jul;10(7):CR307-15. Epub 2004 Jun 29.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России