Результаты двухлетнего наблюдения после усиленной наружной контрпульсации при стабильной стенокардии (из Международного реестра пациентов УНКП [IEPR])

Andrew D. Michaels, MD, Georgiann Linnemeier, MD, Ozlem Soran, MD, Sheryl F. Kelsey, PhD, and Elizabeth D. Kennard, PhD

Мы оценили долгосрочные результаты усиленной наружной контрпульсации в отношении уменьшения стенокардии и улучшения качества жизни большой группы пациентов с хронической стенокардией. У 73% больных наблюдали снижение ФК стенокардии более чем на 1 к концу лечения, и у 50% больных отметили улучшение качества жизни после усиленной наружной контрпульсации; эти результаты сохранялись в течении 2 лет наблюдения.
©2004 by Excerpta Medica, Inc. (Am J Cardiol 2004;93:461-464)

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) в 1995 г. для лечения пациентов с ИБС. УНКП – это неинвазивная технология контрпульсации, которая, как показал опыт, уменьшает стенокардию и увеличивает время до наступления ишемии миокрада при физических нагрузках у пациентов с симптомами стабильной стенокардии.1 Кроме облегчения ишемии миокарда, УНКП спсобствует улучшению качества жизни. 2,3 Данная технология использует последовательное надувание 3 пар пневматических манжет, наложенных вокруг нижних конечностей. Манжеты надуваются последовательно в начале диастолы, вызывая аортальную контрпульсацию, диастолическое усиление и повышенный венозный возврат. В начале систолы, внешнее давление манжет стравливается, что вызывает уменьшение систолического давления. Стандартный курс УНКП включает 1 или 2-часовые процедуры в день, в общей сложности всего 35 часов. Настоящее сообщение оценивает долгосрочные результаты УНКП у пациентов со стенокардией при 2 –летнем наблюдении.

Международный реестр пациентов УНКП последовательно регистрирует пациентов, прошедших курс УНКП при хронической стенокардии. МРП УНКП был открыт в январе 1998 г., в нем зарегистрировано 5000 пациентов из более чем 100 центров США и других стран. Так как целью создания реестра является попытка собрать как можно больше данных о пациентах, единственным критерием для внесения в него информации было согласие пациента и прохождение > 1 ч УНКП.

Методология работы реестра описана ранее.4 Все пациенты подписывали письменное согласие до того, как быть включенными в регистр. Вкратце, методы реестра включают в себя сбор демографических данных, данных из историй болезни, коронарный статус и оценку качества жизни до лечения УНКП. После 35 ч стандартного лечения УНКП (Vasomedical, Westbury, New York), собираются данные о ФК стенокардии, о применении антиангинальных препаратов и неблагоприятных клинических эпизодах. У каждого пациента оценено качество жизни с использованием 5-бальной шкалы для определения состояния здоровья, качества жизни и удовлетворенности качеством жизни. Через 6 месяцев после последней процедуры УНКП, и каждый год после этого в течение 3 лет, пациентов интервьюировали по телефону и фиксировали информацию о тяжести стенокардии, качестве жизни и коронарных событиях. Мы анализировали исходные данные, данные, полученные сразу после УНКП, и через 2 г. у 1097 пациентов, начавших курс УНКП до января 2001 г. из 24 центров, предоставивших >85% результатов последующих наблюдений.

Результаты статистического анализа данных представлены как проценты качественных показателей или в виде средней величины ± SD в случае непрерывных переменных. Частоту коронарных событий оценивали методом Каплана Майера. Для оценки динамики изменения в применении лекарств применяли критерий Кохрана-Армитажа (Cochran Armitage). Критерии p <0.05 считались достоверным.

В этом исследовании изучено 1097 пациентов (средний возраст 65.8 ± 10.9 лет; диапазон от 33 до 101), прошедших курс УНКП при стабильной стенокардии и занесенных в МРП УНКП. 95% принадлежали европейской расе, 74% - к мужскому полу табл. 1. Факторы риска ИБС встречались часто и включали АГ(68%), гиперлипидемию (79%), сахарный диабет (43%), сосудистые заболевания (28%) и курение в прошлом или в настоящее время (73%).

Таблица 1 Исходные клинико-демографические данные (n =1097)

Возраст (лет), М± SD
65.8 ± 10.9
Мужчины
74.0%
Систолическая гипертензия
68.4%
Гиперлипидемия
78.5%
Сахарный диабет
42.9%
Несердечное сосудистое заболевание        
27.8%
Бывшие курильщики
66.0%
Курильщики в настоящий момент 7.2%

Пациенты длительное время страдали ИБС, в течение 10.7 ± 8.1 лет до УНКП табл. 2. Отмечена высокая частота перенесенного ИМ (68%), многососудистое поражение коронарного русла (78%), сердечная недостаточность (32%) и анамнез реваскуляризации путем чрескожного коронарного вмешательства (PCI; 64%) или аорто-коронарного шунтирования (CABG; 70%). В 86 % случаев пациенты не рассматривались как кандидаты на дальнейшую реваскуляризацию. У большинства пациентов был III - IV ФК стенокардии рис. 1 и табл. 2. Качество жизни до УНКП было низким рис. 2. Только 36% пациентов оценили свое здоровье как хорошее или отличное (1 - 3 по 5-бальной шкале).

Таблица 2 Исходные факторы риска и состояние реваскуляризации (n = 1097)

Длительность ИБС (лет)
10.7 ± 8.1
Перенесенный ИМ 67.9%
Многососудистое поражение коронарных артерий      
78.1 %
Сердечная недостаточность 32.4%
Фракция выброса левого желудочка 46.2% ± 14.1
Чрескожное коронарное вмешательство или АКШ       
87.5%
Приступы стенокардии/неделю 10.7 ± 13.2
ФК стенокардии
I 2. 0%
II 11.0%
III 61.3%
IV 25.6%

Значения представлены как М ± SD или проценты.

Рисунок 1. ФК стенокардии исходно (Baseline), непосредственно после УНКП (Post), через 2 года (2-Years)

Из 1097 пациентов, начавших курс УНКП, 82% завершили 35-часовой курс терапии, а 10% и 8% прекратили лечение из-за клинических событий или по собственному желанию, соответственно. Причины, которыми объяснялся отказ от продолжения лечения, включали в себя проблемы с транспортировкой, расписанием или неспособностью переносить процедуры.

Рисунок 2. Оценка качества жизни исходно, непосредственно после УНКП и через 2 года.

В целом по группе курс лечения составил 32.9 ± 10.0 ч УНКП. Частота неблагоприятных побочных эффектов была низкой табл. 3. Наблюдали значимое и выраженное уменьшение ФК стенокардии сразу после 35-часового курса лечения (p <0.001; рис. 1 и табл. 3). Из всей группы, у 73% пациентов снизился ФК стенокардии более чем на 1, у 26% не было изменений в динамике стенокардии, а у 1% ее тяжесть увеличилась. Среднее количество приступов стенокардии в неделю уменьшилось на 7.8 ± 12.3 (p <0.001).

Таблица 3. Клинические результаты после УНКП (n = 1097)

Клинические события Во время УНКП В течение 2 лет
Смерть
0.3% 8.5%
Инфаркт миокарда
0.9% 8.9%
Нестабильная стенокардия
3.4% 21.8%
Обострение сердечной недостаточности
2.4% 11.7%
Госпитализация в отделение кардиологии
NA 39.3%
Госпитализация, не связанная с кардиологией
NA 40.9%
Чрескожное коронарное вмешательство
0.9% 11.0%
Коронарное шунтирование 
0.2% 5.2%
Повторный курс УНКП
  16.1%
Выживаемость
92.8%* 40.8%†
ФК стенокардии Сразу после УНКП
Через 2 года
0
14.0% 29.7%
1
21.3% 18.4%
II 
38.1% 27.8%
III
20.1% 17.9%
IV
6.7% 6.2%
ФК стенокардии < чем до УНКП
73.0% 74.9%
Приступы стенокардии/нед (± SD)
2.8 ± 6.6 6.1 ± 10.4
Качество жизни
Сразу после УНКП Через 2 года
Улучшение здоровья
54.5% 50.3%
Улучшение качества жизни
53.2% 46.8%
Улучшение удовлетворенностью
57.8% 51.1%
*Выживаемость после УНКП определяли как отсутствие случаев смерти, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, обострения сердечной недостаточности и коронарной реваскуляризации.
† Выживаемость в течение 2 лет определяли как отсутствие случаев смерти, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, обострения сердечной недостаточности и коронарной реваскуляризации, госпитализации в отделение кардиологии и повторного курса УНКП.

Непосредственно после УНКП 79% пациентов оценили качество жизни определенное как хорошее или отличное, 74% пациентов отметили удовлетворенность качеством жизни как хорошую и отличную, и 70% пациентов оценили общее состояние здоровья как хорошее и отличное (p <0.05 для всех 3 параметров).

Улучшилось состояние здоровья у 55% пациентов, качество жизни у 53% пациентов, удовлетворенность качеством жизни у 58% пациентов (все изменения были статистически значимы, p <0.001) табл. 3.

Накопленные за 2 года клинические результаты исследуемой группы показали, что 9% пациентов умерли, у 22% была нестабильная стенокардия, у 9% был инфаркт миокарда, у 12% было обострение сердечной недостаточности, 41% был госпитализирован в кардиологическое отделение и 15% подверглись реваскуляризации путем PCI или CABG табл. 3. У выживших пациентов по сравнению с исходным уровнем наблюдали стойкое уменьшение ФК стенокардии (p <0.001), рис. 1 и табл. 3. Через 2 года, 64% пациентов оценили качество жизни как хорошее и отличное, 55% пациентов оценили состояние здоровья как хорошее и отличное и 61% пациентов оценили удовлетворенность качеством жизни как хорошую и отличную (p <0.05) для всех 3 параметров по сравнению с исходом. Наблюдали улучшение состояния здоровья у 50% пациентов, качества жизни у 47% пациентов и удовлетворенности качеством жизни у 51%  пациентов табл. 3.

Данные о приеме бета-блокаторов, блокаторах кальциевых каналов, ингибиторах АПФ, блокаторах АТ рецепторов и гиполипидемических препаратов были сходными как исходно, так и непосредственно после УНКП, и в течение последующих двух лет наблюдения табл. 4.

Таблица 4. Применение лекарств (n = 1097)

  Исходно После УНКП Через 2 года
Бета – адреноблокаторы
 71.1%  71.1% 70.5%
Блокаторы кальциевых каналов       
 48.4%  47.0%  46.4%
Нитраты (пролонгированные)
 82.0%   79.8%  79.5%
Нитраты (по требованию)*  
 72.9%  36.1%  47.9%
Ингибиторы АПФ
 37.8%  37.7%  37.8%
Блокторы АТ рецепторов 
 8.9%  9.2%  7.3%
Гиполипидемические препараты  
 70.2%  70.7%  69.2%
Аспирин† 
 75.1%  76.3%  72.1%
*p <0.001; †p <0.01, тестирование исходный уровень vs. 2 года.

Прием нитроглицерина сократился с 10.3 ± 13.5 раз/неделю исходно до 5.8 ± 7.9 после УНКП и 8.1 ± 13.0 через 2 года (p <0.01). Наблюдали значимое уменьшение частоты приема аспирина и антитромбоцитарных средств через 2 года (p <0.01).

Эти результаты представляют собой самый большой отчет о долгосрочном наблюдении пациентов, прошедших УНКП. Это пациенты с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, высокой частотой факторов риска, плохим качеством жизни и тяжелой стенокардией, устойчивой к медикаментозной терапии или традиционной реваскуляризации. Многие из них не могли быть кандидатами для реваскуляризирующих процедур.

У большинства пациентов после УНКП улучшился ФК стенокардии и качество жизни, и это улучшение сохранилось через 2 года. Пациенты отмечали значительное снижение приступов стенокардии и применения нитроглицерина. Продолжительный эффект воздействия УНКП, сохраняющийся в течение 2 лет, как видно по данным реестра, совпадает с докладами о предыдущих клинических исследованиях,1,2 и наблюдательных исследованиях.3,4

Механизм, связывающий выраженное благоприятное воздействие УНКП на сердечнососудистую систему и продолжительное клиническое улучшение стенокардии, продолжает активно исследоваться. Последние данные подтверждают гипотезу о том, что улучшение эндотелиальной функции является важным механизмом, с помощью которого УНКП оказывает воздействие.6 Увеличение напряжения сдвига может повышать экспрессию протеина eNOS, приводя к пролонгированному улучшению эндотелиальной функции.7,8 Кроме того, УНКП может (1) увеличить коронарную перфузию открывая ранее сформированные коллатеральные каналы, (2) вызвать ангиогенез и артериогенез и (3) обеспечить стимулы, сходные со стимулами при физических нагрузках, приводя к периферическому «эффекту тренировки».6

Важным вопросом остается продолжительность сохранения этих результатов. В другом нерандомизированном одноцентровом исследовании, показан пролонгированный 3-летний эффект, определенный по данным нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием. 9 В другом одноцентровом нерандомизированном исследовании, показаны сопоставимые результаты по заболеваемости и смертности в течение 5 лет в сравнении с ABG.10

Основным ограничением данного анализа является отсутствие контрольной группы, для исключения влияний на полученные результаты различных дополнительных факторов (медицинское лечение, изменения в стиле жизни, коронарная реваскуляризация) или эффект плацебо, который можно ожидать в группе, особенно, симптоматичных пациентов, которые с энтузиазмом принимают появление новых способов видов лечения. В одном исследовании сравнивали клиникодемографичксие данные и клинические исходы пациентов, занесенных в МРП УНКП с показателями пациентов, прошедших PCI по выбору и занесенных в Национальный динамический реестр Института сердца, легких и крови.11 Однако, существуют значительные проблемы в определении сопоставимости групп для сравнения и интерпретации результатов из разных реестров. Это обсервационное исследование из реестра не может прямо оценить, распространяются ли анти-ишемические результаты, наблюдаемые в многоцентровом исследовании1 на широкую популяцию пациентов, прошедших курс лечения УНКП. К информации о стенокардии, основанной на самоощущениях пациента и переданной по телефону или почте, можно относиться предвзято, хотя координаторы реестра были подготовлены для этой работы. Отклонения в селекции и выживаемости могут быть объяснены тем, что не все пациенты были доступны для опроса, но чтобы минимизировать это явление, мы анализировали данные только тех учреждений, где обратная связь была >85%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


1. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto RW. The Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation (MUSTEECP) : effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1833–1840.
2. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto R, Ferrans CE, Keller S. Effects of enhanced external counterpulsation on health-related quality of life continue 12 months after treatment: a substudy of the Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation. J Invest Med 2002; 50: 25–32.
3. Springer S, Fife A, Lawson W, Hui JC, Jandorf L, Cohn PF, Fricchione G. Psychosocial effects of enhanced external counterpulsation in the angina patient: a second study. Psychosomatics 2001; 42: 124–132.
4. Barsness G, Feldman A, Holmes D Jr, Holubkov R, Kelsey SF, Kennard ED. The International EECP Patient Registry (IEPR) : design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001; 24: 435–442.
5. Michaels AD, Accad M, Ports TA, Grossman W. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronary pressure and Doppler flow during enhanced external counterpulsation (EECP) . Circulation 2002; 106: 1237–1242.
6. Вonetti PO, Holmes DR Jr, Lerman A, Barsness GW. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what’s behind the curtain? J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1918–1925.
7. Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, Schnell TI, Pumper GM, Kuvin JT, Schnall RP, Holmes DR, Higano ST, Lerman A. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1761–1768.
8. Niebauer J, Cooke JP. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1652–1660.
9. Lawson WE, Hui JC, Zheng ZS, Oster Z, Katz JP, Diggs P, Burger L, Cohn CD, Soroff HS, Cohn PF. Three-year sustained benefit from enhanced external counterpulsation in chronic angina pectoris. Am J Cardiol 1995; 75: 840–841.
10. Lawson WE, Hui JC, Cohn PF. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study. Clin Cardiol 2000; 23: 254–258.
11. Holubkov R, Kennard ED, Foris JM, Kelsey SF, Soran O, Williams DO, Holmes DR Jr. Comparison of patients undergoing enhanced external counterpulsation and percutaneous coronary intervention for stable angina pectoris. Am J Cardiol 2002; 89: 1182–1186.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России