УНКП у больных с электрокардиостимуляторами и нарушениями ритма сердца

Anthony Ochoa, MD, Major, USAF, MC, Chief Division of Cardiology Wright Patterson Medical Center, Wright Patterson Air Force Base, OH, USA

В настоящее время стабильная стенокардия напряжения является основным показанием для УНКП. Много больных с рефрактерной стенокардией имеют признаки ишемической кардиомиопатии – сочетание приводящее в высокому риску желудочковых аритмий (ЖT/ФЖ), фибрилляции предсердий (ФП), тяжелому поражению проводящей системы сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС), им необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора или дефибриллятора (ЭКС/Д).

Применение имплантированных электронных устройств в терапии заболеваний сердца в последнее время увеличилось в несколько раз. Отдельные данные показали, что УНКП у больных со стабильной стенокардией и постоянными электрокардиостимуляторами и/или аритмиями, может значительно улучшить их состояние и качество жизни. Международный регистр больных УНКП (МРП УНКП) был создан, чтобы отслеживать демографию и результаты лечения, чтобы оценить его безопасность и эффективность, применяемого у разнородной группы больных. Данные МРП УНКП по больным с имплантированными дефибрилляторами и/или электрокардиостимуляторами, а также с ФП, были проанализированы для того, чтобы определить безопасность и эффективность УНКП именно среди этой когорты больных. Показано, что применение УНКП одинаково безопасно и эффективно, и не отличается по вероятности событий без ЭКС/Д и/или ФП. Данные МРП УНКП по пациентам с ФП были представлены на Ежегодных научных сессиях Американского Кардиологического Колледжа в 2003 году (см. выдержку ниже), после чего было опубликовано руководство, содержащее краткий обзор опыта по лечению таких пациентов.

На основании анализа клинического опыта работы с больными с ICD/ЭСС и ФП , зарегистрированных в МРП УНКП, Управление по контролю за продуктами и лекарствами (США) пересмотрело противопоказания к терапии УНКП в пользу пациентов с электронными сердечными приборами и нарушениями сердечного ритма, а также внесло поправки в противопоказания к нарушениям сердечного ритма на «Аритмии, которые могут совмещаться с запуском системы УНКП».

Независимо от ритма (например, нормальный синусовый ритм, ритм ЭКС, фибрилляция предсердия), по нашему опыту, большинство пациентов очень хорошо переносят лечение УНКП при ЧСС 50-80 уд. в мин. Однако, при частой эктопии (наджелудочковой или желудочковой) или тахикардии (>100 уд. в мин) продолжительность компрессии слишком мала для проведения эффективной контрпульсации. И, наоборот, при брадикардии (<50 уд. в мин) компрессия слишком длительная, что может причинять некоторый дискомфорт пациенту. В таких случаях, рекомендуется контролировать пульс пациента и начинать лечение УНКП только тогда, когда будет достигнута соответствующая частота ритма сердца.

Ведение больного с нерегулярным ритмом, высокой и низкой частотой сердечного ритма, а также больных с постоянным ЭКС, поддерживающим или нет функцию адаптации сердечного ритма, является трудностью, с которой приходится сталкиваться клиницистам УНКП. У новичков неизбежно возникает вопрос «Надо ли выключать функцию адаптации сердечного ритма на продолжительность всего курса УНКП?». Единственное, что я могу ответить, что нет единой точки зрения при лечении больных с помощью УНКП в таких обстоятельствах. Я могу посоветовать в первое время проводить УНКП терапию в обычном режиме, предупредив больного, что может потребоваться несколько сеансов, чтобы «проработать неполадки», благодаря его/ее за терпение.

Для тех, у кого уже есть опыт в проведении УНКП терапии, известно, что первые сеансы обычно являются для пациентов периодом приспособления, независимо от того, есть ли у них ICD/ЭСС или аритмия. Если пациент сильно двигается, и это влияет на основной ритм таким образом, что пульсация УНКП либо слишком быстрая или значительно замедленная, поместите пациента в другом положении, или положите на процедурный стол дополнительный матрас, чтобы уменьшить движение. Если помогло – то проблема решена, в противном случае, возможно, придется выключать адаптивную функцию или сменить параметры настройки ЭКС.

Другой проблемой может быть «сложность синхронизации» у больного с ЭКС «по требованию», который переключается между свойственным пациенту ритмом и задаваемым. С согласия лечащего врача, а также после тестового сеанса, на переносимость больного большей частоты сердечного ритма, такой тип ЭКС может быть перепрограммирован на опережение свойственного пациенту ритма для получения стабильной, равномерной ЭКГ для эффективной синхронизации и повышения комфортности процедуры. Полезным для поддержания стабильного ритма сердца и пульса также может оказаться снижение требуемого порога или увеличение чувствительности.

Если процедурная УНКП оснащена соответствующим образом, то лучше всего перепрограммировать стимуляторы на месте до и после каждой процедуры. В противном случае, перепрограммирование следует произвести до начала лечения на весь его курс. Если не уверены, что справитесь сами, то представитель фирмы-изготовителя ICD/ЭСС может помочь вам перепрограммировать прибор перед первым сеансом для того, чтобы содействовать лечащему врачу в определении лучшего лечения для конкретного пациента.

Ожидается, что количество больных с нарушениями ритма сердца и имплантированными ЭКС будет расти, по мере того, как в США продолжается значительный рост числа больных с ожирением, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и ИБС в молодом возрасте. И хотя, использование таких приборов привело к снижению смертности, до сих пор, врачей беспокоит вопрос о совместимости этих приборов и других технологий. Данные МРП УНКП свидетельствуют о том, что такие больные могут получать сеансы УНКП с той же степенью безопасности и эффективности, что и больные без ЭКС и нарушений ритма сердца, но при условии постоянного контроля за сердечным ритмом. Обнадеживает тот факт, что в будущем, у больных, проходящих курс УНКП, не будет значительных проблем по совместимости с другими технологиями. Тем не менее, такие больные будут получать такое же внимание, как и все пациенты, проходящие курс УНКП, а некоторым может понадобиться настройка параметров программ ЭКС/Д или корректировка режима лекарственной терапии для лучшей переносимости и получения оптимального терапевтического эффекта.

Фибрилляция предсердий не снижает клиническую эффективность
усиленной наружной контрпульсации (УНКП) у больных со стенокардией:
результаты Международного регистра пациентов УНКП

Исходные данные: УНКП является неинвазивным аналогом внутриаортальной баллонной контрпульсации и применяется для лечения рефрактерной  стенокардии. Частое вмешательство в импульсы, вызванное нерегулярным ритмом фибрилляции предсердий может снизить клинический эффект от применения УНКП.

Методы: В Международный регистр пациентов УНКП последовательно вносятся пациенты с хронической стенокардией, проходящие лечение УНКП. Мы проанализировали демографические и клинические данные о 1485 пациентах из более, чем 90 международных клиник. У 213 больных была ФП и 1272 больных были с синусовым ритмом. УНКП проводилась ежедневно в течение 1-2 ч всем больным, общее количество часов для каждой группы (М + SD, 33+10 ч) и процент выполнения (80% против 83%) были примерно одинаковыми.

Результаты: Пациенты с ФП были старше (70+10 лет против 66 +10 лет), у них чаще были в анамнезе ИМ (78% против 69%) и признаки застойной сердечной недостаточности (54% против 31 %); у всех р < 0,005. В обеих группах было отмечено сопоставимое снижение потребности в нитроглицерине (M + SD, -7,4+9,1 против – 6,9+0,3 таб/неделю), количество приступов стенокардии в неделю (-8,3+12 против –7,7+10,3), и снижение ФК стенокардии на 1 и более класс (76% против 74%) (у всех р=NS). Диастолическое усиление было одинаковым в обеих группах как по соотношению пиков (систолического и диастолического), так и по соотношению площади под кривой давления (табл. 1). Неблагоприятные коронарные события и кровотечения возникали редко
в обеих группах (р=NS).

Таблица 1.

  Первый час УНКП
Последний час УНКП
  Без ФП
ФП Без ФП ФП
ФК (%): отсутствие стенокардии
0 0 20.8 18.8
I
3.5 0.9 19.6 20.5
II
14.2 10.3 32.1 31.8
III
60.6 62.0 21.5 22.2
IV
21.6 26.8 6.1 6.8
Использование нитроглицерина (%)
70.1 72.9 39.9 33.7
Соотношение пиков кривой давления
0.78+0.5 0.78+0.7 1.00+0.6 0.97+0.8
Соотношение площади под кривой пиков давления
0.95+0.6 0.86+0.6 1.23+0.7 1.12+0.7
P=NS для всех
Заключение: пациенты с ФП получают такие же результаты от УНКП, какие и пациенты без ФП. Пациенты с ФП хорошо переносят сеансы УНКП. ФП не влияет на увеличение диастолического усиления во время УНКП.

Терапия УНКП: Долговременность клинического эффекта

База данных Международного регистра пациентов УНКП была заморожена 26.07.2004. Таблица отражает результаты лечения больных через 6, 12 и 24 месяца после курса сеансов УНКП (не менее 35 часов) из 30 клиник.

Демографические данные:
 
Средний возраст – 66,5 лет  
Возраст более 65 - 57,9 %  
Мужской пол - 74,7 %  
   
История болезни:  
Продолжительность ИБС 11,5 лет  
Предшествующие интервенционные вмешательства БАП/АКШ
88,3%
Анамнез ИМ
71,2%
ХСН
32,2%
Диабет
41,7%

Таблица 2.

  До УНКП (N=1551) % Сразу после УНКП (N=1283)  % Через 6 месяцев (N=1215) % Через 12 месяцев (N=1551)  % Через 24 месяца (N=1105) %
Отсутствие стенокардии
- 16.5 23.9 26.6 28.8
ФК I
10.7 22.0 19.8 18.9 19.9
ФК II
8.1 45.7 36.5 34.0 30.0
ФК III
65.6 13.5 16.3 16.5 17.4
ФК IV
24.5 2.3 3.5 4.0 4.0
Улучшение на 1 или более ФК
- 86.0 - - -
Улучшение на 2 или более ФК
- 41.9 - - -
Без увеличения ФК стенокардии после УНКП
- - 79.1 75.7 74.3
Уменьшение ФК стенокардии по сравнению с ситуацией до УНКП
- 86.0 83.0 81.5 81.7
Использование нитроглицерина
76.3 34.6 48.1 50.3 47.2

N – количество больных, о которых предоставлены сведения в указанные временные отрезки.

Клиники, включенные в МРП УНКП:


Адвентистский госпиталь «Тенистая роща» Центр для реабилитации кардиологических больных и УНКП, Роквиль

Адвентистский госпиталь «Тенистая роща» для реабилитации кардиологических больных и Центр УНКП готовится отметить шестую годовщину проведения УНКП. С 1998 г. мы успешно пролечили более 180 пациентов.

С момента основания, наш центр переводили несколько раз. Мы все слышали истории «Я помню время…» - у нас есть своя история. Мы помним время, когда лечение УНКП не компенсировалось медицинской страховкой. Наш центр был одним из первых, предлагавших возможность лечения с помощью УНКП в штате Мэриленд, УНКП система была установлена в Адвентистской Больнице для амбулаторных больных кардиологического профиля, как собственность Службы здравоохранения Адвентистов. В то время все больные оплачивали лечение самостоятельно. Мало того, что было трудно убедить их пройти лечение, так как немного больных слышали об УНКП, нам приходилось говорить им, что им придется выложить из своего кармана несколько тысяч долларов, потому что страховка не компенсирует это лечение. Когда мы услышали, что программа страхования здоровья престарелых Medicare стала выплачивать за УНКП, это был великий день.

С 1998 г. мы прошли длинный путь. В 2000 Центр реабилитации и УНКП перенесли в Адвентисткий госпиталь «Тенистая роща», общественный госпиталь в пригороде Вашингтона, округ Колумбия. Мы можем обслуживать на нашей системе УНКП восемь пациентов в день, мы лечим больных от Аризоны до Вермонта.

Наш главный врач, Д-р Дэнис Фридман, с самого начала был ярым сторонником УНКП. Д-р Фридман – кардиолог-интервенционист, верящий в то, что больные заслуживают безупречного обслуживания – лучшего, из того, что мы можем им дать в каждом конкретном случае, включая неинвазивные методы лечения, такие как УНКП.

Успехом наша программа обязана, прежде всего, врачам, работающим с УНКП. У нас у всех разнообразное образование и все мы проходили подготовку по УНКП и реабилитации кардиологических больных. Гейл М. Дрискил, дипломированная медсестра, бакалавр медицинских наук, клинический координатор по УНКП работает медсестрой в сфере реабилитации и лечения кардиологических больных уже 34 года. Барбара Кортни, управляющая центра УНКП «Тенистой рощи» (и врач УНКП), имеет степень магистра наук в физиологии, является дипломированным клиническим физиологом по физическим нагрузкам и состоит в американской ассоциации реабилитации больных с кардиоваскулярными и легочными заболеваниями. Михаэль Пейн имеет степень магистра в физиологии/реабилитации кардиологических больных и является сертифицированным специалистом по лечению и предотвращению диабета. Мэт Дезмонд имеет степень магистра в физиологии. Ян Шуман, дипломированный медбрат, проработал в этой области более 30 лет. Все вместе, мы творчески подходим к процессу, чтобы наши пациенты чувствовали себя комфортно, и чтобы они получили курс эффективного лечения.

Так как мы являемся частью Реабилитационного центра, наши больные могут посещать всевозможные процедуры, такие как классы по уменьшению риска осложнений и релаксации, а также встречи с диетологами. После завершения курса УНКП большинство наших больных участвуют в программе по выполнению физических упражнений в госпитале под контролем врачей. Тем, кто не хочет посещать занятия в центре, выдаются пособия по выполнению упражнений дома.

Мы участвовали в 1 –й и 2 –й фазах МРП УНКП, и это дает нам возможность следить за нашими больными. МРП УНКП 1 показал, что у 80,6% наших больных улучшилось состояние на > 1 ФК стенокардии (по классификации Канадского Общества кардиологов), и более того, МРП УНКП 2 показал, что у 92,7% наших больных улучшилось состояние на > 1 ФК. Это так замечательно – говорить с пациентами спустя три года после того, как они прошли лечение УНКП и слышать, как у них все хорошо. Пациенты очень ценят это внимание.

То, что мы видим улучшение после процедуры УНКП, поддерживает наш оптимизм по поводу самой терапии. Все труды вознаграждаются, когда больной, который не мог пересечь и комнаты без появления стенокардии, и начинает больше ходить после начала процедур и уже в состоянии заиматься на беговой дорожке или велосипеде спустя неделю после окончания лечения с помощью УНКП.

Наша цель: помогать нашим больным улучшать эффект, полученный после УНКП, чтобы они могли наслаждаться улучшенным качеством жизни, которое УНКП вернула им.

Последние презентации:


Европейское общество кардиологии, последние данные по сердечной недостаточности 2004 Вроцлав, Польша 12-15 июля 2004 года.


Сравнение клинических исходов, выживаемости у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка перенесших сеансы усиленной наружной контрпульсации и чрескожное коронарное вмешательство.


Библиографию см. На сайте МРП УНКП: www.edc.gsph.pitt.edu/iepr/
На сайте Vasomedical: www.eecp.com

Клинические заметки

Ведение пациентов с электрокардиостимулятором.
• Самая распространенная проблема – внезапное учащение частоты сердечных сокращений (иногда до 120 уд. в мин), вызванное активацией адаптационного ответа ЭКС. Движения во время процедуры УНКП напоминает физические нагрузки, и стимулятор соответственно реагирует на это. Этот режим можно дезактивировать до начала процедуры, и снова активировать после ее окончания, либо отключить его на все время лечения УНКП. Обычно выбор зависит от технических возможностей по перепрограммированию прибора, а также от потребностей и переносимости больного.
• У системы УНКП могут возникнуть трудности с триггером при очень широком комплексе QRS, или она может «увидеть» высокоамплитудный зубец Т и запуститься с него, вместо зубца R или в дополнение к ней. Справиться с такими проблемами можно следующим образом: меняя черный и белый электрод, пробуя разные положения схем отведения, изучая стандартную 12-канальную ЭКГ больного в поиске самого узкого QRS комплекса, с положительным R зубцом и минимальным по амплитуде зубцом Т.
• Если у больного смена ритма ЭКС и своего собственного, система УНКП терапии будет останавливаться при каждой смене ритма, так как она «переучивает» ЭКГ. Частая смена ритмов сердца может вызвать неприятные ощущения у больного, а так же повлиять на эффективность терапии. В таком случае, для регулирования ритма можно перепрограммировать ЭКС на опережение собственного ритма, снизить требуемый порог, или увеличить чувствительность. Если применяется угнетение собственного ритма, то желательно перепрограммировать ЭКС до и после каждого сеанса, так как для больного может оказаться тяжелым переносить учащенный сердечный ритм в течение продолжительного времени.

Список литературы


1. Ochoa A, O’Neill W, Almany S. Atrial fibrillation does not degrade the clinical benefits from enhanced external counterpulsation therapy in patients with chronic angina: results from the International EECP Patient Registry. JACC 2003. 41;6(Suppl A):379A.
2. Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the Miracle ICD Trial. JAMA 2003. 289; 20: 2685-94.
3. Linde C, Braunschweig F, Gadler F, et al. Long-term improvements in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure: results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy study (MUSTIC). Am J Cardiol. 2003. 1;91:1090-5.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России