Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) при cердечной недостаточности: многоцентровое исследование целесообразности применения

Ozlem Soran, MD, Bruce Fleishman, MD, Theresa Demarco, MD; William Grossman, MD; Virginia M. Schneider, RN; Karen Manzo, RN; Paul-Andre de Lame, MD; Arthur M. Feldman, MD, PhD;

Чтобы оценить целесообразность применения УНКП для лечения пациентов с сердечной недостаточностью пролечено 26 пациентов со стабильной сердечной недостаточностью (II – III ФК по NYHA), с ФВ ЛЖ 35% и ниже, и пациенты без объемной перегрузки (лечение проводилось ежедневно в течение 1 часа, пять дней в неделю – в целом 35 часов). Пациенты наблюдались в течение шести месяцев. Основным параметром оценки была безопасность по проявлениям побочных действий или по изменениям лабораторных показателей. Вторичными точками были изменения в переносимости физических нагрузок и в качестве жизни. Серьезных клинических осложнений, связанных с применением УНКП в процессе исследований не наблюдалось. Наиболее существенные улучшения были отмечены в переносимости физических нагрузок (максимальное поглощение кислорода и продолжительность физической нагрузки) и в качестве жизни на первой неделе и через шесть месяцев после курса УНКП. В результате данного исследования были сделаны выводы о том, что УНКП является безопасным лечением и хорошо переносится пациентами со стабильной сердечной недостаточностью, а также о том, что рандомизированное, контролируемое исследование УНКП у данного типа пациентов – оправдано.

УНКП – это неинвазивная терапия для больных со стабильной стенокардией, вследствие ИБС и нормальной или почти нормальной функцией левого желудочка. Путем последовательного раздувания нескольких компрессионных манжет, накладываемых на нижнюю часть ног, бедра и верхнюю часть бедер в диастолу, а затем быстрого снижения давления воздуха в манжетах в конце диастолы, УНКП повышает диастолическое и снижает систолическое артериальное давление. Таким образом УНКП снижает системное сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку и увеличивает СВ.2-6 Эти эффекты существенно снижают потребление кислорода миокардом и сопровождаются временным увеличением давления наполнения правого желудочка,7 уменьшением уровня эндотелина и увеличением синтеза окиси азота. В многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании УНКП эффективно облегчала стенокардию и увеличивала время до развития снижения ST-сегмента, вызванного физической нагрузкой, у пациентов с хронической стенокардией.8 Положительное воздействие УНКП было связано со значительным уменьшением обратимых дефектов перфузии по результатам сцинтиграфии с таллием.6,9

Благодаря увеличению давления наполнения правого желудочка в результате увеличения венозного возврата, врачи предположили, что применение УНКП у пациентов с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью будет противопоказано. Однако, гемодинамическое влияние УНКП подобно эффектам внутриаортальной баллонной контрпульсации со сходным диастолическим усилением и снижением постнагрузки. Предыдущие сообщения указывали на то, что УНКП помогает пациентам с ИБС и дисфункцией левого желудочка, а анализ пациентов, внесенных в международный регистр пациентов УНКП, показал, что ФВ ЛЖ менее 35% не ассоциировалась с увеличением побочных действий во время лечения. Более того, улучшение оказалось сопоставимым при сравнении с пациентами с сохраненной ФВ ЛЖ.10

Однако, не был изучен вопрос о долговременной безопасности применения УНКП у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью и ИБС, а также роль УНКП у пациентов без ИБС и дисфункцией левого желудочка. Изучению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Методы


Данное испытание было открытым, проспективным, нерандомизированным исследованием целесообразности применения УНКП, в котором участвовали три центра. Исследование возглавлялось Руководящим Комитетом (Steering Committee), мониторинг осуществлялся Мониторинговым Советом Безопасности Данных (Data Safety Monitoring Board). Anabas International Corporation (Stockton, New Jersey) выполняло сбор и работу с данными, статистический анализ и мониторинговые услуги. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Хельсинской Декларации.

Всего участвовало 32 пациента, 11 с идиопатической дилатационной кардиомиопатией и 21 с ишемической кардиомиопатией. Данные об этих пациентах представлены в табл. 1 и 2. До включения в исследование все пациенты дали информированное согласие. Шесть пациентов (4 с идиопатической и 2 с ишемической кардиомиопатией) были исключены из исследования до начала терапии.

В исследование включали пациентов обоих полов в возрасте от 21 до 81 года, у которых сохранялся диагноз сердечная недостаточность (II или III ФК по NYHA), несмотря на традиционную терапию, была систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса 35% и ниже, у которых во время тредмил теста (Modified Naughton Protocol) появлялась одышка или усталость, кроме того пациенты были клинически стабильными, что оценивалась по отсутствию изменений в терапии за две недели до 1-го визита на исследование. Пациенты классифицировались как больные с идиопатической кардиомиопатией, если у них не было гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий или других известных причин сердечной недостаточности. Ишемическую кардиомиопатию диагностировали при документально подтвержденом анамнезе ИБС или при наличии ангиографического обследования. Критериями исключения были: боли в груди при нагрузочных пробах, электрокардиографические изменения ишемического типа, хромота; периферические отеки на лодыжках; нестабильная стенокардия; уровень сывороточного дигоксина более 1.5 ng/mL; уровень сывороточного креатина более 2 mg/dL; инфаркт миокарда или аортокоронарное шунтирование в последние три месяца; зондирование сердца в последние две недели; острый миокардит; анамнез внезапной смерти; наличие имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора или кардиостимулятора; анамнез клинически выраженного аортального стеноза; стеноз митрального клапана; аортальная регургитация; хроническое обструктивное легочное заболевание с объемом форсированного выдоха за одну секунду 1.5 L и менее; гипокоагуляция при МНО более 2.0; или тяжелая. Обязательно исключались пациенты с аритмией, так как это бы существенно мешало синхронизации с прибором УНКП. Также исключены пациенты с анамнезом тромбоза глубоких вен, флебита, трофической язвы и/или тромбоэмболии легочной артерии ввиду потенциального риска в связи с наложением герметичных манжет на нижние конечности. Исключались пациенты, если у них была возможность возникновения препятствий к диастолическому усилению при подключении УНКП.

До включения в исследование терапия сердечной недостаточности оптимизировалась и стабилизировалась. Все пациенты получали иАПФ, если только к этому не было противопоказаний или непереносимости. Пациентам с ИБС допускалось применение блокаторов кальциевых каналов, если не было изменений в течение минимум одного месяца до исследования. Подобным же образом разрешались бета-адреноблокаторы, если дозировка не менялась минимум шесть месяцев. Блокаторы кальциевых каналов не разрешались пациентам с идиопатической кардиомиопатией. Пациенты исключались, если блокатор кальциевых каналов или бета-адреноблокатор отменены менее чем за три месяца до исследования.

Таблица I. Клинико-демографическая характеристика больных

Группа Идиопатическая кардиомиопатия Ишемическая кардиомиопатия Итого
Количество 11 21 32
Возраст (лет)      
Женщины      
ФВ ЛЖ      
Стенокардия
Количество
Лет
     
Дигоксин      
Карведилол      

Перед лечением пациенты прошли двухнедельный вводный курс наблюдения, в течение которого им выполнены физикальный осмотр, общие клинические анализы и два основных симптомоограничивающих теста на переносимость физической нагрузки на тредмиле. Если результаты тестов с нагрузкой различались более чем на 20%, то проводились дополнительные тесты. Средние значения двух тестов, которые могли различаться менее чем на 20% использовалось как основной показатель.

Каждый пациент прошел 35 одночасовых процедур УНКП, которые проводились раз в день, пять дней в неделю, в целом лечение продолжалось семь недель. После оценки клинической стабильности начиналась процедура УНКП, и применяемое давление заполнения увеличивалось с шагом в 0.01 мегапаскаль до максимума в 0.04 мегапаскаля у всех пациентов (0.04 MPa = 300 mm Hg). Поглощение кислорода во время процедур измерялось постоянной пульсоксиметрией. Во время исследования дозы препаратов оставались по возможности постоянными, коррекция производились только в серьезных случаях. Введение инотропных препаратов было запрещено.

Каждый пациент прошел шестимесячный период наблюдения с выполнением обследования спустя одну неделю, три месяца и шесть месяцев после окончания лечения. Все измерения, проводившиеся в базисный период, повторно проводились во время осмотров через одну неделю и шесть месяцев после лечения. По прошествии трехмесячного периода было проведено и клиническое обследование.

Основным параметром исследования была безопасность по наблюдениям за побочными эффектами во время проведения процедуры УНКП, побочными эффектами в течение всего периода лечения или по наблюдениям за изменениями в лабораторных параметрах. Другие параметры исследования также включали результаты нагрузочных проб и качество жизни.

Таблица II. Побочные эффекты

Наблюдавшиеся в течение всего периода лечения Связанные (включают определенно или вероятно связанные) Несвязанные (включают вероятно несвязанные и определенно несвязанные)
Сердечнососудистые Аритмия, брадикардия Аритмия, учащенное сердцебиение, фибрилляция предсердий, стенокардия, ухудшение сердечной недостаточности
Некардиальные Хрупкость голени, ссадины вследствие трения, боли в спине, в мышцах, опухоли под коленом Головокружение, тошнота, гриппозное состояние, боли в лодыжке, гипотиреоидизм, отечность
Появлявшиеся в период наблюдения Связанные Несвязанные
Сердечнососудистые ---------- Атипичные боли в груди, стенокардия, аритмия, гипотензия, изменения ЭКГ, усугубление сердечной недостаточности, легочная эмболия, фибрилляция предсердий, одышка, усталость
Некардиальные ---------- Инфекции верхних дыхательных путей, симптомы гриппа, подагра, задержки мочеиспускания, повышенное содержание липидов, головокружение

Статистический анализ выполнен путем сравнения средних изменений основных параметров от исходных значений с данными, полученными через одну неделю после УНКП или в конце исследования; применялись парные t тесты.

Заключения по клиническим обследованиям и лабораторным параметрам выполнялись при каждом визите. Изменение и процент изменения от исходных значений выражено с применением описательной статистики. Парные t тесты использовались в каждой этиологии сердечной недостаточности (ишемической или идиопатической) для проверки гипотезы, является ли изменение или процент изменения значимым в сравнении с исходом.

Описанным выше методом анализировались и максимальные значения нагрузочных проб, и баллы по анкете Minnisota Living with Heart Failure (MLHFQ)11 и ФК по NYHA. Кроме этого проанализирована значимость различий в зависимости от этиологии сердечной недостаточности, места исследования и их взаимодействие как факторов (если они были значимы при уровне 0.15). Основной анализ производился только на полученных результатах и представлен в данной статье. Второстепенный анализ выполнен методом последнего наблюдения, который осуществлялся для внесения отсутствующих данных. Его результаты были такими же.

Описательная статистика применялась для анализа клинико-демографических параметров, истории болезни, болезни ног, ухудшения состояния и зонального индекса и индекса давления. Побочные эффеты анализировались в рамках каждой этиологии сердечной недостаточности по встречаемости, по причинной связи, интенсивности.

Результаты


Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в Таблице I. Из 32 включенных в исследование пациентов, 21 имел ишемическую кардиомиопатию, 11 – идиопатическую кардиомиопатию. Большинство испытуемых были мужчины. Шесть из 32 пациентов были исключены, так как 5 из них соответствовали исключающему критерию во время базисного периода, а у одного проявились побочные эффекты сразу после первого визита. Оставшиеся 26 пациентов (19 с ишемической кардиопатией и семь с идиопатической кардиопатией) прошли курс УНКП, но трое из этих пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов. Оставшиеся 23 пациента прошли весь курс лечения, включая 1-недельное наблюдение. 18 из них выполнили весь протокол, а один немного нарушил правила исследования, что не повлияло на получение объективных данных при обследовании через 6 месяцев после лечения. Четыре пациента нарушили правила исследования таким образом, что это повлияло на получения объективных данных при обследовании через 6 месяцев после лечения. Таким образом, на шестой месяц после лечения обследовано 19 пациентов.

Нагрузочные пробы


У 23 пациентов, прошедших обследование через 1 неделю после лечения, максимальное поглощение кислорода (рис.1) существенно увеличилось по сравнению со средним исходным значением с 14.99 до 15.98 mL/kg/min (изменение +7.45%, SE±3.57%, минимум – 27.09, максимум + 43.57%, р= 0.05).

У 19 пациентов, прошедших обследование через 6 месяцев после лечения, включая нагрузочную пробу максимальное поглощение кислорода существенно увеличилось по сравнению со средним исходным значением с 14.78 до 18.41 mL/kg/min (изменение +27.09%, SE±4.71%, минимум – 0.46, максимум + 62.76%, р <0.001).

При обследовании на первой неделе после лечения общая средняя длительность нагрузочной пробы существенно увеличилась с 627.63 секунд до 732.96 секунд (изменение +20.53%, SE±4.89%, минимум – 7.66, максимум + 89.58%, р <0.001).

Через 6 месяцев после лечения общая продолжительность нагрузочной пробы существенно увеличилась с исходных 637.13 секунд до 715.17 секунд (изменение +15.55%, SE±6.53%, минимум – 15.20, максимум + 81.02%, р =0.028).

Переносимость физической нагрузки по показаниям максимального поглощения кислорода и продолжительности нагрузки увеличилась одинаково в обеих группах – идиопатической и ишемической – (межгрупповые значения значения р: максимальное поглощение кислорода 0.480, длительность упражнения 0.218).

Качество жизни


Качество жизни оценивалось с применением анкеты Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ) (рис.2). MLHFQ применялась в базисный период, затем через одну неделю и через шесть месяцев после лечения.

Всего 24 пациента ответили на вопросы MLHFQ (включая одного пациента, который был исключен из исследования, но который проходил этот тест спустя один месяц после лечения). У этих пациентов изменение в сравнении с исходным значением было существенно (р<0.01) как в отношении общего балла, так и в результатах физических и эмоциональных параметрах.

У 22 пациентов заполнивших анкету MLHFQ при обследовании через 6 месяцев после лечения было улучшение в общем балле в сравнении с исходными значениями, но существенное изменение наблюдалось только в эмоциональных параметрах (р<0.01).

Побочные эффекты


Анализа безопасности выполнен по данным 32 пациентов, участвовавших в исследовании, 26 из них прошли сеансы УНКП один или более раз. В целом выполнено 844 сеанса УНКП, в течение которых, безопасность УНКП оценивалась по мониторированию насыщения крови кислородом и по состоянию сердца. За исключением трех случаев усугубления аритмии, существовавшей до лечения, в результате применения УНКП, у пациентов не было ни одного случая ухудшения состояния сердца, особенно сердечной недостаточности. Как показано в табл. II, было зарегистрировано 46 побочных эффектов у 23 пациентов, из них 22 побочных эффекта появились во время лечения (например, между первой процедурой и обследованием на первой неделе после окончания лечения), и 24 проявились при обследовании через 6 месяцев после лечения. Из этих 46 побочных эффектов 14 были определены как серьезные (привели к госпитализации) – это произошло у восьми пациентов. Один произошел в исходный период, три – во время лечения, и хотя они были серьезными, они не были связаны с УНКП. Десять сердечнососудистых побочных эффектов произошли при обследовании через 6 месяцев после лечения.

Рис. 1. Изменение в p – значении максимального потребления кислорода (Vo2) (исход по отношению к 1-й неделе и 6 месяцам): общее (р = 0.08, р < 0.01), идиопатическое (р = 0.54, р < 0.05), ишемическое (р = 0.09, р < 0.01).

Рис. 2. Изменение в качестве жизни, показанное в обратном порядке реального изменения данных, все р-значения р < 0.01 за исключением идиопатической кардиомиопатии через 6 месяцев.

Из 22 побочных эффектов, случившихся во время лечения, 10 произошли непосредственно во время УНКП, и 12 вне этой процедуры. Два из десяти побочных эффектов, случившихся во время процедуры УНКП, были вызваны прекращением лечения. Один испытуемый был исключен из исследования после 22 процедур из-за сильных болей в спине, второй испытуемый был дважды госпитализирован из-за прогрессирования сердечной недостаточности и был исключен из исследования после второй госпитализации. У третьего испытуемого усугубилась аритмия, в результате чего после 23-й процедуры его необходимо было исключить из исследования, но этот испытуемый продолжил лечение и проходил все последующие обследования.

Ни одно из побочных действий, произошедших через 6 месяцев после лечения, не было связано прямо или косвенно с УНКП. Не было обнаружено никаких существенных изменений в клинических лабораторных показателях.

Обсуждение


Настоящее исследование показало, что при правильном использовании и мониторинге применение 35 одночасовых ежедневных процедур УНКП в течение семи недель является безопасным и хорошо переносится пациентами с относительно стабильной стенокардией при отсутствии объемной перегрузки. Несмотря на то, что использование УНКП у некоторых пациентов было ограничено аритмией, не возникло никаких существенных клинических проблем, связанных с применением УНКП в этой группе пациентов с симптоматичной сердечной недостаточностью. Более того, побочные эффекты, наблюдаемые у пациентов вне лечения УНКП, не могут быть отнесены непосредственно к самой УНКП, а скорее, являлись следствиями болезни. Хотя, планировалось включить в лечение пациентов, которые были стабильными и относились к II-III ФК по NYHA, средняя ФВ составила 23%, что соответствует по данным клинических испытаний II-IV ФК NYHA.

Результаты настоящего исследования, не смотря на то, что оно выполнено с небольшим количеством больных и в отсутствии контрольной группы, свидетельствует о том, что УНКП обеспечивает краткосрочное и долгосрочное, положительное воздействие на отдельные группы пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью. Это положительное воздействие, проявляющееся в существенном и стабильном улучшении переносимости физической нагрузки (максимальное поглощение кислорода и продолжительность нагрузок), наблюдалось через 1 неделю после 35 процедур УНКП и сохранялось через 6 месяцев после УНКП. Очевидно, что испытуемые ощутили положительное воздействие от УНКП в одинаковой степени, не смотря на этиологию их сердечной недостаточности. В то время как уменьшение ишемии может объяснять положительное воздействие у пациентов с ИБС, механизм положительного воздействия УНКП на пациентов с идиопатической кардиомиопатией остается менее очевидным. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией меньшее перфузионное давление, что способствовало снижению кровотока в коронарных артериях и недостаточному снабжению кислородом клеток гипертрофированного миокарда. Увеличивая перфузионное давление и уменьшая работу сердца, УНКП может улучшить снабжение кислородом и способствовать восстановлению нефункционирующего миокарда.

Другие возможные механизмы положительного воздействия УНКП при сердечной недостаточности включают в себя воздействия УНКП на эндотелиальную функцию. Одним таким воздействием является повышение уровня окиси азота, 12, 13 с последующей коронарной и системной вазодилатацией.

Однако, УНКП так же может и понижать уровни эндотелина-1, потенциального вазоконстриктора происходящего из эндотелия, который может участвовать в патогенезе сердечной недостаточности. 13,14

Выводы


УНКП является безопасной процедурой при использовании в качестве дополнительной терапии сердечной недостаточности. Результаты об эффективности данного исследования должны рассматриваться с осторожностью, так как количество испытуемых было небольшим и не было сравнений с контрольной группой. Однако, положительное воздействие УНКП на функциональную способность в отсутствии побочных эффектов интригует. Результаты эффективности свидетельствуют о том, что УНКП может улучшить переносимость физической нагрузки, качество жизни и функциональный статус как кратковременно, так и на период до 6 месяцев.

Очень важно, что результаты настоящего исследования оправдывают проведение рандомизированного контролируемого исследования с целью выяснения эффективности УНКП в качестве дополнительной терапии при лечении пациентов с хронической стабильной сердечной недостаточностью.

Список литературы


1. Soran О, Crawford LE, SchneiderVM, et al. Enhanced external counlerpiilsation in the management of patients with cardiovascular disease. Clin Carditil. i999;22:173-178.
2. Zheng ZS, Yu LQ, C;ai SR, et al. New sequential external connterpulsation for the treatment of acute myocardial in-farction. Artif Organs. 1984;8(4):470-477.
3. SoroffHS, Hui ), Giron F. (current status of external counter-pulsation. Cnl Care Clin. 1986;2(2):277-295.
4. Katz WE, Gulati V, Feldman AM, el al. Effects ofEECP on internal mammary artery flow: comparison with intraaortic balloon counterpulsadon.Am Coff Cardiol. 1998;31(suppl 2):85A. Abstract 8251.
5. Suresh K, Simandl S, Lawson WE, et al. Maximizing the he-modvnainic benefit of enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol. 1998;21:649-653.
6. Urano H, Ikeda H, Ueno T, et al. EF.CP improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. /Am Cull Cardiol. 2'001;37(1):93-99.
7. Taguchi I, Ogawa K, Oida A, et al. Comparison ol hemody-namic effects of EECP and intraaortic balloon pumpping in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000;86(10):1139-1141.
8. Arora RR, Chou TM, )ain D, et al. The Multicenter Study of EECP (MUST-EECP): effect of EECP on exerciseinduced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coil Cardiol. 1999:33(7):1833-1840.
9. Lawson WE, Hui JCK, Sol-off US, et al. Efficacy of EECP in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol. 1992:70:859-862.
10. Strobeck )E, Reade R, Kennard ED, et al. EECP is a safe and effective treatment for angina in patients with severe left ventricular dysfunction. J Card Fail. 1999;5(3):72. Abstract 268.
11. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Heart Failure. 19>S7:3:198-209.
12. Qian XX, Wu WK. Zlieng ZS, ct al. Effect of EECP on nitric oxide production in coronary disease. J Heart DIS. 1999; 1 (1): 193. Abstract 7(i9.
13. Wu C.E, Zheng QS, Zheng ZS, et al. A neurohonnonal mechanism for the effectiveness of EECP. Circulation. 1999;100(18):1-832. Abstract 4390.
14. Garlichs CD, Zhang H, Werner D, et al. Reduction ol serum endothelin-1 levels by pneumatic external counterpulsation. Can J Cardiol. 1998;14(suppl F):87F. Abstract 25.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России