Усиленная наружная контрпульсация увеличивает продолжительность нагрузки и пиковое потребления кислорода у пожилых больных с сердечной недостаточностью: анализ подисследования исследования peech

Charles W. Abbottsmith, MD; Eugene S. Chung, MD; Thomas Varrichione, MBA, RRT; Pual-Andre de Lame, MD; Marc A. Silver, MD; Gary S.Francis, MD; Arthur M. Feldman, MD, PhD.

Резюме


Исследование PEECH (проспективная оценка усиленной наружной контрпульсации при сердечной недостаточности) показало, что терапия усиленной наружной контрпульсацией (УНКП) увеличила продолжительность физических нагрузок и улучшила функциональный статус и качество жизни без влияния на максимальную потребность кислорода. Авторы представляют сведения о подгруппе пожилых пациентов (65 лет и старше), участвующих в исследовании PEECH. Первичными конечными точками были 2: процент больных с 60-секундным увеличением продолжительности физической нагрузки и процент субъектов с увеличением потребления максимального количества кислорода на 1.25 мл/кг/мин. К концу 6-го месяца наблюдения число респондеров на физическую нагрузку было значительно выше в группе УНКП в сравнении с контрольной группой (р=.017). Далее, в противовес всему исследованию PEECH, группа УНКП продемонстрировала значительно более высокий уровень респондеров в потреблении максимального количества кислорода (Р=.017). Авторы заключают, что подгруппа пожилых больных исследования PEECH выявлено положительное влияние УНКП на пациентов с хронической, стабильной, умеренной и среднетяжелой сердечной недостаточность. (CHF. 2006; 12:307-311).

Введение


Последние исследования показывают, что количество пациентов старше 65 лет постоянно растет и, оказалось, что существует связь между старением и частотой появления сердечной недостаточности (СН)1. К тому же, Национальный Реестр Острой Декомпенсированной Сердечной Недостаточности (ADHERE)2 показал, что в государственных клинических центрах, пациенты с СН значительно старше пациентов, участвующих в клинических исследованиях. Следовательно, справедливо оценить СН на подгруппе пожилых пациентов.

Недавно были представлены результаты исследования3 Перспективная Оценка Усиленной Наружной Контрпульсации при Сердечной Недостаточности (PEECH). Комбинация протоколобусловленной фармакологической терапии (ФТ) и усиленной наружной внешней контрпульсации (УНКП) увеличила продолжительность выполнения нагрузки и улучшила функциональный статус по сравнению с одной ФТ у пациентов с клинически стабильной СН; однако, УНКП не увеличила максимального потребления кислорода. Средний возраст пациентов, включенных в PEECH исследование, был 63 года. Поэтому, мы оценили, можно ли наблюдать результаты УНКП всей популяции PEECH, также и у 65-летних и старше пациентов. Этому анализу способствовало и то, что пациенты, участвующие в исследовании PEECH, были проспективно рандомизированы в рамках определенных групп, основанных на этиологии, возрасте, поле и медикаментозной терапии (использование ингибитора ангиотензинконвертирующего фермента [иАПФ] или блокаторов рецепторов ангиотензина II (бАII) и β-блокаторов). Данный анализ показал влияние УНКП терапии на две копримарные нагрузочные конечные точки у предполагаемого пожилого поколения.

Методы


Дизайн и основные причины исследования PEECH опубликованы4 ранее. Подходящие пациенты включены в исследование в 1 британском центре и 28 американских центрах. Критерями включения были: симптомы II или III ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, вследствии ишемической или неишемической (идиопатической) кардиомиопатии, фракция выброса левого желудочка ≤35%, и подмандатный протокол ФТ, состоящий из иАПФ или БА II и β-блокаторов, за исключением случаев их непереносимости. По решению исследователей использовали дигоксин, мочегонные средства и другие препараты для лечения ХСН. Пациенты должны были быть в состоянии выполнить, по меньшей мере, 3 минуты стандартного теста на беговой дорожке (модифицированный протокол Нотона) и критерием прекращения которого не должна быть стенокардия или перемежающая хромота. Пациенты были рандомизированы в отношении 1:1 на лечение УНКП в дополнении к ФТ или только ФТ. Пациентам группы УНКП назначено 35 1-часовых сеансов в течение 7-8 недель, согласно протоколу применяемое давление в манжетах достигало 300 мм рт. ст. в течение 5 мин после начала сеанса. За пациентами обеих групп наблюдали на первой недели, третьем и шестом месяцах после лечения. Подгруппы, определенные протоколом исследования, включали в себя возраст, пол, этиологию и ФК по NYHA ХСН в начале исследования.

Двумя первичными конечными точками были процент больных с по крайней мере 60-секундное увеличение продолжительности пробы с физической нагрузкой через 6 мес по сравнению с исходом и процент больных с по крайней мере увеличением на 1.25 мл/кг/мин потребления максимального количества кислорода (Vo2) через 6 месяцев в сравнении с исходом. Максимальное количество Vo2, было определено, как потребление кислорода, наблюдаемое во время физической нагрузки на максимуме стандартного тредмил теста. Вторичные конечные точки включали в себя изменение продолжительности нагрузки, максимальное количество Vo2, ФК по NYHA, качество жизни, а также клинические сердечно-сосудистые исходы (смерть, острый инфаркт миокарда, усиление сердечной недостаточности, которое требует вмешательства или госпитализации) во время лечения и последующего шестимесячного периода наблюдений. Порядок и последовательность курса лечения были неизвестны в лаборатории функциональных методов обследования, которая, предоставляла результаты данных теста с физической нагрузкой. Исследователи были информированы о том необходимости повторных тестов, для получения полноценных данных. Оценка ФК NYHA выполнена исследователями вслепую в каждом участвующем центре. Качество жизни оценивали Миннесотским опросником качества жизни больных с ХСН (MLHFQ). И наконец, независимый комитет клинических конечных точек классифицировал неблагоприятные случаи.

Статистические методы, применяемые для анализа этой подгруппы, были такими же, как и те, которые применяли повсеместно в исследовании, единственным добавлением было выполнение сравнения между подгруппами. Первичный анализ был intent –to-treat c последующим обсервационным наблюдением, и затем результаты были верифицированы при вторичном анализе обсервационных данных. Первичные параметры проанализированы с помощью логистической регрессии с главным эффектом - вид лечения. Исходные значения параметров и их размеров представлены как коварианты. Другие переменные анализировались с помощью Кохран-МантелХэнзель теста. Непрерывные переменные были проанализированы с помощью дисперсионного анализа, с лечением, как основного действия и с исследователем, как коэффициентом объединения. Исследование не соответствовало проспективному ни для одной из подгрупп, хотя это и было запланировано.

Исследование было одобрено Международным Советом Обзора каждого участвующего центра, и было проведено согласно Хельсинской Декларации. После письменного разрешения все пациенты стали членами исследования.

Таблица 1. Характеристика обследованной популяции и подгруппы пациентов в возрасте 65 лет и старше в начале исследования

  Подгруппа (N=85)
PEECH (общий)
  УНКП
ФТ УНКП ФТ
Количество пациентов
41 44 93 94
Мужчины, кол-во (%)
35 (85.4) 35 (79.6) 72 (77.4) 71 (75.5)
Белый человек, кол-во (%)
36 (87.8) 40 (90.9) 76 (81.7) 75 (79.8)
Возраст, среднее значение (SD), лет
71.5 (5.2) 72.0 (5.3) 62.4 (11.7) 63.0 (10.4)
Ишемическая этиология, кол-во (%)
35 (85.4) 36 (81.8) 64 (68.8) 66 (71.2)
NYHA, кол-во (%)        
ФК II
27 (65.9) 24 (54.6) 60 (64.5) 62 (66.0)
ФК III
14 (34.2) 20 (45.5) 33 (35.5) 32 (34.0)
LVEF, среднее значение (SD),%
26.1 (6.3) 26.8 (6.3) 25.9 (6.1) 26.7 (6.5)
Пациенты, выполнившие протокол нагрузки, кол-во,(%)
37 (90.2) 44 (100) 80 (86.0) 84 (89.4)
Продолжительность нагрузки, s (SE)
567.3 (39.0) 529.0 (33.6) 610.6 (27.8) 570.9 (26.1)
Максимальное количество (VO2), мл/кг/мин (SE)
13.6 (0.5) 13.8 (0.5) 14.7 (0.4) 14.1 (0.4)
Сравнения между группами представлены дисперсионным анализом постоянных переменных или точным критерием Фишера для качественных переменных. Не выявлено значимых различий между группами. Процентное содержание относительно по отношению к подгруппе популяции. PEECH - проспективная оценка усиленной наружной контрпульсации при лечении сердечной недостаточности; EECP, усиленная наружная контрпульсация; PТ, протокол фармакологической терапии; NYHA, Нью-йоркская Ассоциация сердца; LVEF, фракция выброса левого желудочка; и VO2, объем кислорода.

Результаты


Исследование популяции.


Исследование популяции PEECH описано ранее. Исходные характеристики обследованной популяции и подгруппы пациентов 65 лет и старше представлены в таблице. Между группами не выявлено различий в исходных характеристиках. Характеристики подгруппы больных 65 лет и старше подобны общей популяции, за исключением большего возраста (72 против 63 лет) и более высокой частоты ишемической этиологии (83% против 69%) ХСН. Использование определенных протоколом сердечнососудистых препаратов было высоким (иАПФ или БАII - 92.9%; β-блокаторы - 81.2%), что согласуется в целом с исследованием PEECH (иАПФ или БАII - 95.5%; β-блокаторы -85.4%), не выявлено различий в терапии групп по применению иАПФ или БАII (данные файла, Международная корпорация Анабэйз (Anabase)). Средняя ежедневная доза иАПФ была 10 мг (эквивалент эналаприл), а БАII – 50 мг (эквивалент лозартан) и у вошедшей в исследование популяции и подгрупп. β-блокаторы – использовали в сравнительно низкой дозе для 65 летних и более старых, чем для вошедшей в исследование популяции (средняя ежедневная доза, 25 мг против 50 мг [эквивалент карведилол], соответственно).

Продолжительность нагрузки. Влияние УНКП на продолжительность нагрузки было оценено сначала определением количества больных – “респондеров” с 60 –секундным или более увеличением продолжительности нагрузки по отношению к исходу. Кроме того, сравнили изменение в продолжительности нагрузки относительно исхода при последующем наблюдении. Процент больных респондеров среди больных 65 лет и старше оказался значительно выше в группе УНКП по сравнению с группой ФТ во время последующего наблюдения через 6 месяцев (Р=.008) (рис.1). В группе УНКП изменения в продолжительности нагрузки оказались выше по сравнению с ФТ за весь последующий период. Межгрупповые изменения усиливались со временем, так как продолжительность нагрузок возрастала во всех временных моментах в группе УНКП, в то время как она постепенно снижалась в контрольной группе (Рис.2).

Рис 1. Процент пациентов 65 лет и старше, у которых увеличилось продолжительность нагрузок, по крайней мере, на 60 секунд, и процент пациентов, которые увеличили на 1.25 мл/кг/мин потребление О2 за 6 месяцев наблюдения, проводимого после курса лечения (первичные конечные точки). УНКП - усиленная наружная контрпульсация; контрольный, подмандатный протокол фармакологической терапии; и VO2, потребляемый объем кислорода.

Рис 2. Среднее изменение продолжительности нагрузки у пациентов 65 лет и старше на 1-й неделе, 3-м месяце и 6-м месяце после окончания лечения в сравнении с исходом. EECP - усиленная наружная контрпульсация; контрольный, подмандатный протокол фармакологической терапии

Максимальное количество VO2.


В отличие от всей популяции исследования PEECH, среди пожилых больных, рандомизированных в группу УНКП, было больше респондеров при 6-месячном наблюдении (р=.017) (рис.1). У пожилых больных, прошедших курс лечения УНКП, изменения на 3-м и 6-м месяцах в сравнении с исходными параметрами были значимыми в сравнении с теми, кто прошел курс только ФТ (р=.086, р=.020 и р<.001 на 1–й неделе, 3-м и 6-м месяцах, соответственно) (Рис.3).

Рисунок 3. Среднее изменение максимального потребления кислорода у пациентов 65 лет или старше на 1-й неделе, 3-м месяце и 6-м месяце после лечения в сравнении с исходными параметрами. EECP - усиленная наружная контрпульсация; контрольный, протоколобусловленная фармакотерапия.

ФК ХСН по NYHA.


Среди пожилых и больных старческого возраста было больше больных с уменьшением ФК NYHA в ответ на УНКП (35.1%, 40.5% и 37.8%) в сравнении с подгруппой ФТ (9.8%, 9.1% и 15.9%) на 1-й неделе, 3-м месяце и 6-м месяце, соответственно. Различия были достоверными на 1-й неделе и 3-м месяце наблюдения, в отличии от значения на 6-м месяце наблюдения (р=0.0042, р=0.046 и NS, соответственно).

Качество жизни: MLHFQ. Изменений в количестве баллов MLHFQ между группами не выявлено, у больных в возрасте 65 лет или старше.

Безопасность. Профиль безопасности УНКП в подгруппе пожилых больных соответствует всей популяции исследования. В частности, незначительные побочные явления наблюдались чаще в группе УНКП. Данное различие напрямую связано с нежелательными явлениями на коже и скелетной мускулатуры, которые, как известно, встречаются при УНКП терапии. Частота серьезных неблагоприятных явлений имела тенденцию к меньшей встречаемости в группе УНКП по сравнению с ФТ (12 или 29.3% против 16 или 36.4%, соответственно) не взирая на приписанную обусловленность. Было сообщено об одном серьезном побочном явлении, определенно связанным с УНКП: усугубление ХСН у 72-летнего мужчины с ишемической ХСН. Клинические неблагоприятные события, установленные комитетом клинических случаев PEECH, происходили с одинаковой частотой в обеих группах исследования.

Дискуссия


Результаты данного анализа показали, что добавление УНКП к подмандатному протоколу фармакологической терапии (ФТ) вызывало значительные изменения как в продолжительности переносимости нагрузок, так и в максимальном потреблении кислорода на 6-м месяце наблюдения у больных 65 лет или старше. В отличие от всей популяции исследования, количество респондеров по динамике переносимости физических нагрузок значимо различалось, чего не выявлено в максимальном количестве потребления кислорода.

Тенденция к изменению в сравнении с исходным уровнем, как в продолжительности физических нагрузок, так и в потреблении максимального количества кислорода у пациентов 65 лет или старше, выявлена на 1-й неделе, а через 3 и 6 месяцев изменения стали значимыми. Во всей группе исследования, значимое изменение в продолжительности физических нагрузок выявлено на всех точках наблюдения, в то время как изменение в потреблении максимального количества кислорода носило характер тенденции на 1-й недели, без каких-либо достоверных изменений через 3 и 6 месяцев.

Улучшение в ФК ХСН по NYHA у пациентов 65 лет или старше соответствовали данным по всей группе больных исследования( т.е. значимое различие обусловленное УНКП, наблюдалось на точках наблюдения). Улучшение в качестве жизни, согласно опроснику MLHFQ, были значимым на 1-й неделе и на 3-м месяце у всей популяции, но не были значимым у пациентов 65 лет или старше. В заключение, не выявлено межгрупповых различий в возникновении серьезных побочных эффектов, профиль безопасности УНКП был одинаков при сравнении этой подгруппы и всей популяции больных, вошедшей в исследование PEECH.

Таким образом, в отличие от всей группы больных исследования, большее количество пациентов в группе УНКП увеличили максимальное потребление VO2, в сравнении с контролем. Более того, УНКП улучшала переносимость физических нагрузок через 6 месяцев, и сохраняла уровень максимального потребления кислорода по сравнению с продолжающимся ухудшением, которое наблюдалось в контрольных группах. Эти данные навели на мысль о полезных дополнительных действиях УНКП у пожилых людей. Потенциальными механизмами различия во влиянии УНКП может быть то, что у пожилых людей исходно более низкий уровень толерантности к физическим нагрузкам (как в продолжительности ходьбы, так и в максимуме VO2), таким образом, легче продемонстрировать пользу вмешательства. Далее, лечение УНКП, было более эффективным в группе больных УНКП старших возрастных групп, среди которых ИБС встречалась чаще. Ранее выполненные исследования, включая недавно опубликованные, продемонстрировали как кардиальные, так и периферические механизмы, посредством которых пациенты с ИБС могут достигать улучшения как функционального, так и симптоматического с помощью УНКП.

Предыдущие исследования описывали влияние УНКП на пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка так же, как и больных старших возрастных групп, перенесших УНКП для лечения стенокардии. Соран и др. продемонстрировали, что у пациентов с дисфункцией левого желудочка, входящих в Международный реестр пациентов УНКП (МРП УНКП), УНКП приводило к значимому уменьшению ФК стенокардии и потребности в нитроглицерине, а так же улучшению качества жизни. В течение 2-летнего наблюдения отмечено, что у 70% больных основные неблагоприятные кардиологические осложнения не наблюдались, а у 80% не было симптомов застойной СН. Линемайер и его коллеги сопоставили результаты, полученные в группе 80-летних пациентов, включенных в Реестр, с результатами группы больных меньшего возраста, и обнаружили, что у 76% пациентов старшего возраста уменьшился ФК стенокардии, приступы стенокардии уменьшились в среднем с 8 до 2 раз в неделю, и значительно улучшились показатели качества жизни больных. Больные старшего возраста чаще завершали полностью курс УНКП терапии в отличие от больных младших возрастных групп (76% против 84%), но у тех, кто завершил полный курс терапии, благоприятное действие сохранялось на протяжении 6 месяцев в 81% случаев, кроме того, количество госпитализаций было снижено у пациентов старшего возраста.

Изменению переносимости физических нагрузок у пожилых больных хронической СН посвящены несколько сообщений. В частности, у больных получающих современную медикаментозную терапию, рекомендованную в руководствах. Галлестад и др. представили данные о влиянии метопролола пролонгированного действия на толерантность к физической нагрузке в субисследовании MERIT-HF. Длительная терапия пациентов со II-III ФК СН и фракцией выброса ЛЖ ≤40% приводила к значимому снижению частоты сердечных сокращений на максимуме нагрузки через 3 и 12 месяцев после начала терапии в сравнение с плацебо. Максимальное потребление VO2 снижалось незначительно через 3 месяца, а через 1 год оставалось без изменений в сравнении с исходом и группой плацебо. О’Нейл и др. оценили влияние каптоприла, как дополнительного средства к диуретикам и дигоксину у пожилых больных с СН и продемонстрировали тенденцию, но без значимых различий в толерантности к физической нагрузке, без изменений потребности в кислороде, вентиляции лёгких. В одном из последних исследований периндоприл, улучшал результаты теста 6-минутной ходьбы по сравнению с плацебо у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка в рандомизированном исследовании пожилых пациентов с СН I-IV класса по NYHA. Однако, в то же время, выявлено небольшое улучшение качества жизни больных, согласно результатам анкетирования (укороченный формат из 36 пунктов, MLHFQ). В активной и контрольной группах после 10-недельного лечения значимого результата достигнуто не было.

Результаты анализа данной подгруппы больных соответствуют результатам всего исследования PEECH. Оба анализа показывают, что УНКП в дополнение к оптимальной ФТ способствует улучшению функциональному состоянию в сравнение с применением только ФТ у пациентов с хронической систолической СН; однако, поскольку это субанализ, его следует трактовать с осторожностью. Эти данные следует применять для дальнейшего понимания совокупности результатов PEECH, так же как и для того, чтобы идентифицировать потенциальные подгруппы больных, в которых будущие исследования подтвердили бы эти результаты.

В заключении, данный анализ пожилой подгруппы пациентов исследования PEECH подтверждает полезное влияние УНКП на пациентов с хронической стабильной умеренной и среднетяжелой СН. Более того, УНКП терапия у больных старшей возрастной группы безопасна и хорошо переносится, как и у всех больных исследования PEECH. Результаты анализа этой подгруппы в соответствии с предыдущим опытом показывают, что дополнительное использование УНКП при хронической, стабильной систолической СН обеспечивает функциональную пользу пожилым пациентам. Дополнительные исследования этого целевой группы больных определят оптимальное предназначение УНКП.

Список литературы:


1. Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006; 113: e85-e151.
2. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al.: Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005; 149: 209-216.
3. Feldman AM, Silver MA, Francis GS, et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1198-1205.
4. Feldman A, Silver M, Francis G, et al. Treating heart failure with enhanced external counterpulsation (EECP): design of the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure (PEECH) trial. J Card Fail. 2005; 11: 240-245.
5. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, placebocontrolled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J. 1992; 124: 1017-1025.
6. Silver MA. Mechanisms and evidence for the role of enhanced external counterpulsation in heart failure management. Curr Heart Fail Rep. 2006; 3:25-32.
7. Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery desease. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1761-1768.
8. Wu G, Du Z, Hu C, et al. Angiogenic effects of long-term enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; 290: H248-H254.
9. Soran O, Kennard E, Kfoury A, et al. Two-year clinical outcomes after enhanced external counterpulsation (EECP) therapy in patients with refractory angina pectoris and left ventricular dysfunction (report from the International EECP Patient Registry). Am J Cardiol. 2006; 97: 17-20.
10. Linnemeier G, Michaels AD, Soran O, et al. Enhanced external counterpulsation in the management of angina in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2003; 12: 90-94.
11. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, et al. Effect of metoprolol CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure – a substudy to the MERIT-HF trial. Eur J Heart Fail. 2001; 3: 463-458.
12. O'Neill CJ, Charlett A, Dobbs RJ, et al. Effect of captoril on functional, physiological and biochemical outcome criteria in aged heart failure patients. Br J Clin Pharmacol. 1992; 33: 167-178.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России