Piero O. Bonetti, MD, Suresh N. Gadasalli, MD, Amir Lerman, MD, and Gregory W.Barsness, MD
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) является ценной терапевтической альтернативой для больных с ИБС и рефрактерной стенокардией. Хотя точный механизм действия, с помощью которого эта технология оказывает положительное влияние, до сих пор остается неясным, как один из возможных механизмов, благодаря которому достигается клинический эффект, рассматривается улучшение эндотелиальной функции. Мы описываем случай молодой женщины с тяжелой симптоматической коронарной эндотелиальной дисфункцией при отсутствии стенозирующего поражения коронарного русла, у которой наблюдалось быстрое и существенное, а также длительно сохраняющееся уменьшение симптомов после стандартного 35-часового курса УНКП.
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) является ценной терапевтической альтернативой для пациентов с ИБС и рефрактерной стенокардией, которым противопоказаны стандартные процедуры реваскуляризации1. Проспективные клинические исследования и большие регистры больных свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей ишемии миокарда у больных с симптоматической ИБС, прошедших курс
УНКП 2-5. Путем последовательного диастолического надувания и систолического сдувания трех пар манжет, наложенных вокруг нижних конечностей, УНКП повышает диастолическое аортальное давление (диастолическое усиление) и снижает систолическое АД (систолическая разгрузка), одновременно усиливая венозный возврат1. Хотя точный механизм действия, благодаря которому данные гемодинамические эффекты реализуются в клинические положительные результаты неизвестен, как один из возможных механизмов обсуждается улучшение эндотелиальной функции. Мы описываем случай молодой женщины с тяжелой симптоматической коронарной эндотелиальной дисфункцией при отсутствии стенозирующего поражения коронарного русла, у которой наблюдалось
внезапное и существенное, а также продолжительное время сохраняющееся уменьшение симптомов после стандартного 35-тичасового курса УНКП.
Клинический случай
В наше учреждение была направлена 29-летняя женщина с 2-летним анамнезом рецидивирующей боли в груди, вызываемой физическими нагрузками, для оценки состояния коронарной эндотелиальной функции. В других аспектах пациентка была здорова и не имела факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом, выполнена 2 года назад, и выявила ишемию миокарда в области передней стенки левого желудочка. Коронарная ангиография прошла штатно, за исключением развития фокального спазма проксимальной части правой коронарной артерии, вызванного катетером, который быстро прошел после назначения нитроглицерина. В последующем больная принимала блокатор кальциевых каналов, что привело к слабому уменьшению симптомов болезни. Наблюдалась непереносимость нитратов в виде головной боли. Однако, за три месяца до описываемого случая, пациентка была госпитализирована из-за усиления болей в грудной клетке. В то время на ЭКГ регистрировали депрессию сегмента ST в заднебоковых отведениях без повышения маркеров повреждения миокарда. Повторная коронарная ангиография выявила чистые коронарные артерии и нормальную функцию левого желудочка. Боль в грудной клетке прошла после нитроглицерина и никардипина. Однако, несмотря на продолжительное лечение различными блокаторами кальциевых каналов (нифедипин, никардипин, амлодипин, верапамил), бета-блокатором (метопроло) и антидепрессантом (имипрамин), у больной сохранялись ежедневные приступы стенокардии; изменения амбулаторной ЭКГ указывали на ишемию, связанную с этими симптомами.
На презентации в нашем учреждении, пациентка не испытывала боли. Физикальное обследование (включая измерение АД) и результаты ЭКГ были в пределах нормы. Результаты гематологического, ревматологического и эндокринологического обследования не выявили патологии. Коронарная ангиография, наряду с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием ствола левой коронарной артерии (LAD) выявила нормальные по структуре артерии. Введение аденозина в систему левой коронарной артерии показал интактную эндотелийнезависимую реакцию микрососудистого русла, с нормальным резервом коронарного кровотока = 2,5. Проба на эндотелиальную дисфункцию с внутрикоронарным введением в переднюю нисходящую артерию ацетилхолина (10-6 – 10 –4 ммоль/л), выявила постепенное снижение коронарного коронарного кровотока и парадоксальным ангиоспазмом передней нисходящей коронарной артерии, в конечном итоге, приведшем к полной ее закупорке, свидетельствующей о тяжелой эндотелиальной дисфункции как микро- , так и макрососудов (рис.1). Важно то, что внутрикоронарное введение высоких доз ацетилхолина также сопровождалось типичными болями в грудной клетке. В связи с этими данными, к обычному режиму лечения пациентке были назначены ингибитор ангиотензин -превращающего фермента (лизиноприл) и L-аргинин.
Рисунок 1. Коронарная ангиография левой коронарной артерии исходно и во время внутрикоронарного введения ацетилхолина (10-6 – 10 –4 ммоль/л). Проводниковый катетер для допплеровского исследования расположен в передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Введение ацетилхолина приводит к парадоксальному ангиоспазму с полной окклюзией нормальной в других случаях передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.
Несмотря на максимальную блокаду кальциевого канала, лечение ингибитором АПФ, добавлением L-аргинина и нитратов (по мере переносимости), симптомы прогрессировали в течение последующих месяцев и серьезно влияли на ее функциональный статус (IV ФК стенокардии). Из-за тяжести и стойкости симптомов, пациентке был назначен 35-часовой курс УНКП. После завершения курса пациента избавилась от стенокардии и вернулась к тому, что могла выполнять обычные повседневные нагрузки, не испытывая одышки или слабости, как до УНКП. При последнем визите через 3 месяца после завершения курса УНКП у пациентки отсутствовали симптомы при отсутствии приема препаратов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эндотелиальная дисфункция считается ранним ключевым признаком атерогенеза 6. Более того, коронарная эндотелиальная дисфункция способствует появлению стабильных и нестабильных коронарных синдромов у больных с ИБС 7. Важно, что коронарная эндотелиальная дисфункция может привести к ишемии миокарда даже при отсутствии распространенного стеноза коронарных артерий 8,9.
Хотя у нашей больной отсутствовали традиционные факторы риска, и не было признаков атеросклероза, была явная коронарная эндотелиальная дисфункция. Важным является то, что зарегистрированы изменения ЭКГ во время спонтанных симптомов, и тот факт, что внутрикоронарное введение ацетилхолина сопровождалось болью в грудной клетке, напоминающую боль, которую, пациентка испытывала во время физических нагрузок, что дает основание предполагать, что симптомы действительно указывали на коронарную эндотелиальную дисфункцию.
Несколько медикаментозных стратегий, в том числе ингибиторы АПФ, статины и l-аргинин, приводят к улучшению эндотелиальной функции. Однако клиническая реакция на такие вмешательства значительно различается у каждого больного, что подтверждает случай с нашей больной, у которой сохранялись выраженные симптомы, несмотря на интенсивную терапию.
Усиленная наружная контрпульсация рассматривается как ценная альтернатива для пациентов с ИБС и рефрактерной стенокардией. У 80 % больных, прошедших курс УНКП, наблюдается положительная клиническая реакция 1. Однако, несмотря на все большее количество доказательств клинической эффективности и безопасности УНКП, механизмы, благодаря которым это происходит, остаются неясными 11. Усиленная наружная контрпульсация ассоциируется с резким увеличением кровотока в различных сосудистых ложах, включая коронарные артерии. 12,13 Повышенный кровоток может привести к повышению напряжения сдвига, которое является основным стимулом продукции и высвобождения эндотелием оксида азота, ключевого фактора в эндотелиальном гомеостазе. 14,15 Таким образом, улучшение эндотелиальной функции считается потенциальным механизмом, обеспечивающим клинические исходы УНКП. 11 В подтверждение данной гипотезы, выявлена связь УНКП с немедленным и с среднесрочным увеличением уровня окиси азота в плазме крови у больных ИБС. 16,17 Более того, мы недавно показали, что УНКП оказывает благоприятное воздействие непосредственно после процедуры и пролонгированное на периферическую эндотелиальную функцию у больных с симптоматической ИБС. 18 Эти данные позволили предположить целесообразность применения УНКП у этой больной. Выраженное уменьшение симптомов болезни, наблюдаемое у больной, предполагает, что УНКП может благоприятно влиять на коронарную эндотелиальную функцию.
Хорошо известно, что применение медицинского оборудования может обеспечить выраженный эффект плацебо19. Таким образом, можно подискутировать о том, что уменьшение симптомов заболевания у этой больной было связано с эффектом плацебо. И на самом деле, данные исследований больных с ИБС, испытавшими значительное сокращение симптомов стенокардии даже в отсутствии оптимального гемодинамического эффекта УНКП указывают на то, что эффект плацебо играет свою роль.20,21 Однако, результаты анализа многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследования УНКП (MUST EECP), в котором сравнивали влияние активной УНКП по сравнению с симулированной УНКП, предполагает, что эффект плацебо играет незначительную роль в механизмах благоприятного влияния на нашу пациентку.
В общем, демонстрируя выраженное клиническое улучшение в ответ на стандартный курс УНКП у больной с изолированной и тяжелой симптоматической коронарной эндотелиальной дисфункцией, наш случай подтверждает точку зрения, что улучшение коронарной эндотелиальной функции может представлять собой важный механизм, с помощь которого УНКП оказывает благоприятное воздействие.
Список литературы
1. Bareness GW. Enhanced external counterpulsation in unrevas cnlarizable patients. Curr Interv Cardiol Rep. 2001;3:37-43.
2. Lawson WE, Hui JC, Soroff HS, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am I Cardiol 1992;70:859-862.
3. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The multicenter study o enhanced external counterpulsation (MUSTEECP): effect o EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999:33:1833-1840.
4. Lawson WE, Hui JC, Lang G. Treatment benefit in the enhanced external counterpulsation consortium. Cardiology. 2000:94:31-35
5. Barsness G. Feldman AM. Holmes DR Jr, Holubkov R.Kelsey SF Kennard ED, International EECP Patient Registry Investigators. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol. 2001:24:435-442.
6. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999:340:115-126. 7. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003:23:168-175.
8. Hasdai D, Gibbons RJ, Holmes DR Jr, Higano ST, Lerman A.Coronary endothelial dysfunction in humans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation. 1997:96:3390-3395.
9. Zeiher AM. Krause T, Schachinger V, Minners J, Moser E. Im paired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia. Circulation. 1995; 91: 2345-2352.
10. Anderson TJ. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 631-638.
11. Bonetti PO, Holmes DR Jr, Lerman A, Barsness GW. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what's behind the curtain? J Am Coll Cardiol. 2003:41:1918-1925.
12. Werner D, Schneider M, Weise M, Nonnast-Daniel B, Daniel WG. Pneumatic external counterpulsation: a new noninvasive method to improve organ perfusion. Am J Cardiol 1999:84:950-952.
13. Michaels AD, Accad M, Ports TA, Grossman W. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronary pressure and Doppler flow during enhanced external counterpulsation. Circula-Bon. 2002:106:1237-1242.
14. Niebauer J, Cooke JP. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol. 1996; 28:1652-1660.
15. Davies PF. Flow-mediated endothelial mechanotransduction.Physiol Rev. 1995:75:519-560.
16. Qian XX, Wu WK, Zheng ZS, et al. Effect of enhanced external counterpulsation on nitric oxide
production in coronary disease [abstract]. J Heart Dis. 1999; 1:193. Abstract 769.
17. Masuda D, Nohara R, Hirai T, et al. Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina: evaluation by 13N-ammonia positron emission tomography. Eur Heart J. 2001:22:1451-1458.
18. Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003:41:1761-1768.
19. Kaptchuk TJ, Goldman P, Stone DA, Stason WB. Do medical devices have enhanced placebo effects? J Clin Epidemio. 2000:53:786-792.
20. Stys T, Lawson WE, Hui JC, Lang G, Liuzzo J, Cohn PF. Acute hemodynamic effects and angina improvement with enhanced external counterpulsation. Angiology. 2001 ;52:653-658.
21. Suresh K, Simandl S, Lawson WE, et al. Maximizing the hemodynamic benefit of enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol. 1998:21:649-653.
