Влияние наружной контрпульсации на больных с рефракторной стенокардией и дисфункцией левого желудочка в отделении неотложной помощи и при госпитализации

Ozlem Soran, MD, MPH, FESC; Elizabeth D. Kennard, RhD; Bradly A. Bart, MD; Sheryl F. Kelsey,
PhD;

Исследовательский институт сердечно-сосудистых заболеваний, Медицинского Центра Университета Питсбурга; Департамент эпидемиологии, магистратуры Здравоохранения, Университета Питсбурга, Питсбург, РА; Медицинский Центр Графства Хенепин, Миниаполис, MN

Резюме

Пациенты с рефракторной стенокардией и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) очень сильно влияют на возможности здравоохранения в первую очередь из-за большого количества обращений в отделения неотложной помощи (ОНП) и госпитализаций. Терапия усиленной наружной контрпульсации возникла как альтернативное лечение пациентов со стенокардией и дисфункцией ЛЖ. Было доказано, что она улучшает клинические исходы и функцию ЛЖ. Улучшение симптомов и лабораторные данные этих пациентов, однако, необязательно связаны с сокращениями количества обращений в (ОНП) и госпитализаций. Это первое исследование, целью которого является оценка влияния терапии УНКП на количество обращений в ОНП и госпитализаций в течение 6-месячного наблюдения. В проспективное когортное исследование включено 450 пациентов с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ≤ 40%), которые прошли курс терапии УНКП по поводу рефракторной стенокардии. Клинические исходы, количество всех обращений в ОНП и госпитализаций в течение 6 месяцев перед терапией УНКП были сопоставлены с результатами, которые были получены при 6-месячном последующем наблюдении. Несмотря на неблагоприятный профиль риска, количество обращений в ОНП и госпитализаций у пациентов с рефрактерной стенокардией с дисфункцией ЛЖ сократилось при 6-месячном последующем наблюдении. Терапия УНКП кажется может предложить этой группе пациентов дополнительное эффективное воздействие. (CHF. 20074 13:36-40)©2007 Le Jacq

Поскольку население всех возрастов и клиницисты сегодня более информированы об улучшении возможностей ведения больных с острыми коронарными синдромами, количество пациентов с рефрактерной стенокардией и дисфункцией левого желудочка увеличивается неуклонно, и это ассоциируется с резким увеличением расходов органов здравоохранения. Достижения в области лечения острых коронарных синдромов посредством чрескожного коронарного вмешательства и хирургической реваскуляризации способствовали увеличению числа пациентов с тяжелой формой коронарной болезни сердца и дисфункцией левого желудочка. Количество пациентов перенесших реваскуляризацию увеличивается, а терапевтические альтернативы терапии тяжелой стенокардии ограничены. Ухудшение симптомов при невозможной механической реваскуляризации, обусловливают дополнительные посещения отделений неотложной помощи, госпитализациям и к увеличенным расходам и заболеваемости.

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) является способом лечения стенокардии, который идеально подходит для пациентов с тяжелой формой коронарной болезни сердца с симптомами, ограничивающими активность больных, и вместе с тем, с ограниченными возможностями для реваскуляризации.²-³ УНКП уменьшает стенокардию и симптомы сердечной недостаточности (СН) у пациентов с дисфункцией левого желудочка, но ее влияние на необходимость обращения в отделения неотложной помощи (НП) и госпитализацию не ясно. Мы пытались оценить влияние УНКП на последующие обращения в отделения НП и госпитализацию пациентов с тяжелой стенокардией и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), которые являлись членами реестра –Международный регистр пациентов УНКП (МРП). Методология регистра была описана ранее.⁷

Терапия УНКП - это неинвазивный аппарат вспомогательного кровообращения, состоящий из манжет, которые обертываются вокруг ног, а в них, в свою очередь, постепенно повышается давление. Они управляются сигналами ЭКГ. Эта процедура вызывает гемодинамические эффекты аналогичные эффектам внутриаортальной баллонной контрпульсации.⁸ Данная терапия была описана ранее.^2,9 Стандартный курс терапии УНКП состоит из 35 сеансов длительностью в один час.

Методы

Исследование включало пациентов с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ≤ 40% [ФВ]), которые прошли курс терапии УНКП от рефрактерной стенокардии, и идентифицированы во II фазе МРП (МРП-II). МРП зарегистрировал более 2900 последовательных пациентов, прошедших курс терапии УНКП по поводу стенокардии в 73 центрах США в течение 2002-2004-гг. Суть регистра состояла в том, что МРП-II собрал информацию о демографических показателях пациентов, анамнеза болезни, статусе коронарной болезни, качестве жизни, оцененного шкалой активности Дьюка (Duke Activity Status Index), и о количестве всех обращений в ОНП и госпитализаций в течение 6 месяцев перед УНКП. Индекс Дьюка - это стандартизованная оценка функционального статуса, которая связана со способностью переносить физические нагрузки и потреблением максимального количества кислорода.¹⁰ Инструмент оценки качества жизни основывается на количественной системе баллов от 0 до максимального 58.2. Максимальные значения свидетельствуют об отсутствии каких-либо ограничений в физическом функционировании относительно самообслуживания, способности передвигаться, выполнять домашнюю работу, сексуальной активности или отдыха.

После начала терапии УНКП, проспективные данные о статусе стенокардии согласно классификации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCSC), использовании медикаментов, качестве жизни и клинических побочных эффектах, включая все обращения в ОНП и госпитализации, были собраны. Клинические результаты и количество обращений в ОНП и госпитализаций в течение 6 месяцев перед терапией УНКП сравнили с результатами, полученными в течении последующих 6 месяцев с момента начала лечения УНКП. Все пациенты дали свое письменное согласие перед началом лечения. Протокол был утвержден Комиссией по рассмотрению руководства исследований и бюро соответствий Университета Питсбурга, а также исследование было утверждено Комиссией по рассмотрению каждого участвующего центра. Исследование соответствует принципам, описанным в Хельсинской Декларации.

Статистический анализ

 
Основные данные представлены для категорических переменных в виде долей - пропорций пациентов, а непрерывные переменные в виде средних и SD. Изменения в непрерывных переменных оценены парным критериям t теста. Число клинических эпизодов в течение 6-месячного наблюдения определены с помощью анализа выживаемости Каплан-Майера.

Таблица 1. Характеристика пациентов с ФВЛЖ ≤40% до УНКП терапии (n=450)

LVEF – фракция выброса левого желудочка, EECP- усиленная наружная контрпульсация; CABG – коронарное артериальное шунтирование; PCI – чрескожная коронарная интервенция; ED – НП.

Рисунок 1. Индекс активности Дьюка (DASI) до усиленной наружной контрпульсации (УНКП), после УНКП, и спустя 6 месяцев.

Результаты

За период 2002-2004 МРП-II зарегистрировал 2917 пациентов. У 450 пациентов была рефрактерная стенокардия, дисфункция ЛЖ и полные данные по обращениям в ОНП и госпитализации перед началом лечения УНКП. Эти данные включили в исследование. 81% пациентов предоставили данные через 6 месяцев последующего наблюдения.

Средний возраст пациентов составил 69 ± 11 лет; продолжительность коронарной болезни была 13,8 ± 9,5 лет. Согласно распространенности и тяжести поражения артерий, дисфункции ЛЖ, сопутствующим заболеваниям, предыдущим интервенциям, и соотношением между риском и пользой, 98% пациентов не выбрали кандидатами для реваскуляризации. У 93% пациентов наблюдалась тяжелая стенокардия (III-IV ФК) и у 50% пациентов была СН. Выявлена высокая частота встречаемости факторов риска: 81% семейный анамнез раннего атеросклероза. Средняя ФВ ЛЖ составила 30% ± 8%, которая не была особенно низкой для популяции ФВ в контексте исследований СН. Сорок четыре процента больных, по крайней мере, 1 раз обращались в ОНП в течение 6 месяцев до терапии УНКП, а 58% хотя бы 1 раз был госпитализирован. (Таблица I). Качество жизни было низким, средняя оценка ИАД составляла 9,9±8,6 в начале исследования.

Пациенты прошли курс лечения УНКП в среднем 31,2±10,0 час, а 78% пациентов прошли полный курс терапии – 35 часов. 8% - приостановили курс лечения из-за клинического случая, 14% - приостановили лечение по собственному желанию. Коэффициенты основных неблагоприятных кардиологических событий (MACE) (инфаркт миокарда, операция коронарного шунтирования [ОКШ], чрескожное коронарное вмешательство (ЧТКВ), смерть), возникших во время курса терапии УНКП, составили 0,7%, 0,4%, 1,4% и 0,0%, соответственно, общий показатель MACE составил 1,8%. Обострение СН или появление СН de novo наблюдалось у 2,6% пациентов (Таблица II).

После окончания курса терапии УНКП у 72% пациентов стенокардия уменьшилась по меньшей мере на 1 класс, у 19% стенокардия отсутствовала, и только у 2% наблюдали увеличение класса стенокардии (Р<,001). Среднее количество еженедельных приступов стенокардии уменьшилось на 7±14 с 11,4±16,9 до 3,8±10,9 (Р<,001). Из тех, кто принимал нитроглицерин, как требовалось в начале исследования, 43% прекратили его использование после терапии УНКП. Качество жизни, по оценке ИАД, улучшилось в среднем на 4,8±9,0, от 9,9±8,6 до 14,8±11,0 (Р<,001) (рисунок 1).

Через 6 месяцев после начала терапии УНКП, ФК стенокардии, качество жизни и использование нитроглицерина остались на том же уровне (Рисунок 2). Через 6 месяцев показатели MACE  включали 5,3% смертей, 1,9% инфаркт миокарда, 0,5% операция КШ и 3,7% чрескожного коронарного вмешательства интервенции, общий показатель MACE составил 10,6%, обострение СН или появление СН выявлено у 3,1% пациентов. Доля пациентов, обратившихся в ОНП, по крайней мере, 1 раз за 6 месяцев после начала лечения составила 11,8%, а доля пациентов, которые хотя бы 1 раз были госпитализированы, составила 23,5% (Рисунок 3). Среднее количество обращений в ОНП каждого пациента уменьшилось с 0,9±4,0 перед началом УНКП до 0,2±0,7 через 6 месяцев (Р<,001), а количество госпитализаций сократилось с 1,1± до 0,3±0,7(Р<,001).

Использование β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антитромбоцитарных средств, диуретиков и гиполипидемических средств не изменялось (Таблица III).

Таблица 2. Неблагоприятные события у пациентов с LVEF ≤40% во время лечения УНКП*

LVEF фракция выброса левого желудочка; УНКП, усиленная наружная контрпульсация; CABG, операция коронарного шунтирования; и PCI, чрескожная коронарное вмешательство. *Показатели представлены в процентах.

Рисунок 2. Класс стенокардии до начала терапии усиленной наружной контрпульсации (УНКП), после УНКП и через 6 месяцев.

Обсуждение

В данном исследовании сравнили количество случаев госпитализации и обращений в ОНП в течение 6 месяцев после терапии со случаями госпитализации и обращений в ОНП в течение 6 месяцев до начала терапии у тех же самых пациентов.

Данная группа пациентов с рефрактерной стенокардией и дисфункцией ЛЖ характеризуется диффузным многососудистым поражением коронарных артерий, высокой распространенностью факторов риска коронарной болезни и тяжелой стенокардией, толерантностью к проводимой терапии. Кроме того, они не подлежат традиционной инвазивной реваскуляризации¹¹. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что терапия УНКП хорошо переносится пациентами с тяжелой стенокардией и дисфункцией ЛЖ, у большинства пациентов наблюдалось долгосрочное улучшение симптомов стенокардии и качества жизни. Данные этого наблюдения сопоставимы с результатами рандомизированного контролируемого исследования и несколькими проспективными исследованиями, в которых оценивали влияние терапии УНКП у пациентов с хронической стенокардией и сохранной функцией ЛЖ^12-15.

Таблица 3. Медикаментозная терапия исходно и через 6 месяцев после УНКП.

УНКП – усиленная наружная контрпульсация

Рис 3. использование нитроглицерина до УНКП и через 6 месяцев после УНКП

УНКП недавно появилась как еще один метод лечения больных с рефрактерной стенокардией и дисфункцией левого желудочка^16. Доказано, этот метод лечения уменьшает стенокардию и улучшает перфузию миокарда, а также уменьшает ишемию у больных с коронарной болезнью^17,18. Различные методы исследования показали, что УНКП увеличивает содержание артериогенных факторов роста, улучшает эндотелиальную функцию и усиливает реактивность активность сосудов.^19-24 Улучшение симптомов и лабораторных тестов, однако, не всегда ассоциируются с уменьшением количества обращений в ОНП и госпитализаций во время лечения больных с рефрактерной стенокардией и с дисфункцией ЛЖ. Это первое исследование, в котором оценено возможное влияние УНКП терапии на число обращений в ОНП по всем причинам и частота госпитализаций при 6-месячном проспективном наблюдении.

В США предположительно от 300000 до 900000 больных, стенокардию которых лечат с применением максимума препаратов, и каждый год диагностируется от 25000 до 75000 новых таких случаев^25,26. Однако распространенность рефрактерной стенокардии в сочетании с дисфункцией ЛЖ еще до конца не изучена. Больные с рефрактерной стенокардией и дисфункцией ЛЖ госпитализируются гораздо чаще, чем больные со всеми формами рака. Следовательно, рефрактерная стенокардия с дисфункцией ЛЖ являются большой проблемой. Новые режимы лечения, которые могут быть использованы в качестве вспомогательного средства для уже существующих методов, могут уменьшить число госпитализаций и улучшить клинические исходы.

Недавно Mukherjee с соавт.²⁷ продемонстрировали данные о том, что у больных, которым не подходят традиционные методы реваскуляризации, коэффициент госпитализации 1,3 для одного человека в год, а повторной госпитализации - 128%. По оценкам, каждый больной со стенокардией и дисфункцией ЛЖ ежегодно госпитализируется 2,1 раза.²⁷ В нашем исследовании среднее число госпитализаций составило 1,1±1,7 в течение 6 месяцев перед терапией УНКП, что почти равно ежегодному коэффициенту госпитализаций 2,1. В течение 6 месяцев после УНКП число госпитализаций значимо уменьшилось с 1,1±1,7 до 0,3±0,7 (р<.001). Это исследование было нерандомизированным, но результаты нужно рассматривать как близкими к истине, исходя из контингента включенных пациентов. Эти больные перепробовали все варианты лечения, и им помогла УНКП в то время, как другие методы не принесли долговременных результатов. В настоящий момент выполнено небольшое количество рандомизированных исследований, в которых оценено влияние альтернативных, более дорогих или инвазивных методов, применяемых у этих больных, включая высокий риск повторной реваскуляризации, стимуляцию спинного мозга, блокаду левых звездчатых нервных узлов, грудную симпатэктомию и лазерную реваскуляризацию миокарда. Murray и его коллеги оценили влияние стимуляции спинного мозга на необходимость срочной госпитализации из-за болей в груди у больных с рефрактерной стенокардией. Использование стимуляции спинного мозга привело к снижению частоты госпитализации больного с 0,97 до 0,27 в год. Они не сообщали о ФВ ЛЖ этой категории больных. Поскольку эти данные подобны полученным нами, но их данные касались частоты госпитализации по поводу болей в груди, а мы оценивали - госпитализации по любым причинам, что является наиболее распространенным среди таких пациентов.

Данное исследование изучило пользу дополнительной терапии на группу больных, с симптомами, ограничивающими активность больных и низким качеством жизни. Однако УНКП не была бесплатной, была потенциальная возможность обратимых повреждений кожного покрова. Следовательно, необходимо знать, является ли терапия УНКП более эффективной в сравнении с контролем.

Ограничениями этого исследования является отсутствие контрольной группы. Необходимо выполнить клиническое рандомизированное исследование, чтобы оценить влияние УНКП на частоту госпитализации по любой причине и по кардиальным причинам, а также количество обращений в ОНП, поскольку это трудно сделать в иных условиях у пациентов, которые испробовали
почти все методы лечения.

Выводы

Несмотря на неблагоприятный профиль риска, среди пациентов с рефрактерной стенокардией и дисфункцией ЛЖ уменьшилось число обращений в ОНП и госпитализаций в течение 6 месяцев после лечения в сравнении с данными 6 месяцев до УНКП. УНКП может быть эффективной как дополнительное лечебное мероприятие для данной группы больных, эта терапия также может уменьшить бремя забот здравоохранения, которые возникают из-за частых обращений в ОНП и
госпитализаций.

Список литературы

1. Gowda RM, Khan IA, Punukollu G, et al. Treatment of refractory angina pectoris. Int J Cardiol. 2005;101:1–7.
2. Soran O, Crawford LE, Schneider VM, et al. Enhanced external counterpulsation in the management of patients with cardiovascular disease. Clin Cardiol. 1999;22:173–178.
3. Lawson WE, Hui JC, Soroff HS, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol. 1992;70:859–862.
4. Lawson WE, Hui JC, Cohn PF. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study. Clin Cardiol. 2000;23:254–258.
5. Soran OZ, Fleishman B, Demarco T, et al. Enhanced external counterpulsation in patients with heart failure: a multicenter feasibility study. Congest Heart Fail. 2002;8:204–209.
6. Soran O, Kennard ED, Kelsey SF, et al. Enhanced external counterpulsation as treatment for chronic angina in patients with left ventricular dysfunction: a report from the International EECP Patient Registry (IEPR). Congest Heart Fail. 2002;8:297–302.
7. Barsness G, Feldman AM, Holmes D Jr, et al. The international EECP patient registry (IEPR): design, methods, baseline, characteristics and acute results. Clin Cardiol. 2001;24:435–442.
8. Taguchi I, Ogawa K, Oida A, et al. Comparison of hemodynamic effects of enhanced external counterpulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000;86:1139–1141.
9. Michaels AD, Accad M, Ports TA, et al. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronary pressure and Doppler flow during enhanced external counterpulsation. Circulation. 2002;106:1237–1242.
10. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989;64:651–654.
11. Kim MC, Kini A, Sharma SK. Refractory angina pectoris: mechanism and therapeutic options. J Am Coll Cardiol. 2002;39:923–934.
12. Lee CM, Wu YW, Jui HY, et al. Enhanced external counterpulsation reduces lung/heart ratio at stress in patients with coronary artery disease. Cardiology. 2006;106:237–240.
13. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischaemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1833–1840.
14. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. Results of the Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation (MUST-EECP): clinical benefits are sustained at a mean follow-up time of 1 year. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A):214A [Abstract 859–2].
15. Lawson WE, Hui JC, Lang G. Treatment benefit in the enhanced external counterpulsation consortium. Cardiology. 2000;94:31–35.
16. Soran O, Kennard ED, Kfoury AG, et al, for the IEPR Investigators. Two-year clinical outcomes after enhanced external counterpulsation (EECP) therapy in patients with refractory angina pectoris and left ventricular dysfunction (report from the International EECP Patient Registry). Am J Cardiol. 2006;97:17–20.
17. Stys TP, Lawson WE, Hui JC, et al. Effects of enhanced external counterpulsation on stress radionuclide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002;89:822–824.
18. Masuda D, Nohara R, Inada H, et al. Improvement of regional myocardial and coronary blood flow reserve in a patient treated with enhanced external сounterpulsation: evaluation by nitrogen 13 ammonia PET. Jpn Circ J. 1999;63:407–411.
19. Masuda D, Nohara R, Kataoka K. Enhanced external counterpulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina. Circulation. 2001;104(suppl II):445.
20. Bonetti PO, Holmes DR Jr, Lerman A, et al. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease. What’s behind the curtain? J Am Coll Cardiol. 2003;41:1918–1925.
21. Wu GF, Qiang SZ, Zheng ZS. A neurohormonal mechanism for the effectiveness of the enhanced external counterpulsation. Circulation. 1999;100:I-832.
22. Qian X, Wu W, Zheng ZS. Effect on enhanced counterpulsation on nitric oxide production in coronary disease [disease]. J Heart Disease. 1999;1:193. Abstract 769.
23. Masuda D, Nohara R, Hirai T, et al. Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2001;22:1451–1458.
24. Urano H, Ikeda H, Ueno T, et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:93–99.
25. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2006.
26. National Center for Health Statistics. Plan and preparation of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–94. Series 1: programs and collection procedures. Vital Health Stat 1. 1994;32:1–407.
27. Mukherjee D, Comella K, Bhatt DL, et al. Clinical outcome of a cohort of patients eligible for therapeutic angiogenesis or transmyocardial revascularization. Am Heart J. 2001;142:72–74.
28. Murray S, Carson KG, Ewings PD, et al. Spinal cord stimulation significantly decreases the need for acute hospital admission for chest pain in patients with refractory angina pectoris. Heart. 1999;82:89–92.