Влияние усиленной наружной контрпульсации на локальную сократимость левого желудочка в пробе добутамином при тяжелой хронической стенокардии

Jens Pedder Bagger, MD, Roger J.C. Hall, MD, George Koutroulis, MD, Petros Nihoyannopoulos, MD
Imperial College London, NHLI & Cardiothothoracic Directorate Hammersmith Hospital, London, United Kingdom.

Мы изучили влияние усиленной наружной контрпульсации (УНКП) у 23 больных со стабильной стенокардией и положительным результатом пробы с добутамином. После УНКП индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНЛС ЛЖ) во время пробы с добутамином уменьшился на ≥ 2 балла у 43 % пациентов (кол-во – 10); среднее значение составило 5.3 ± 3.8 по сравнению с – 0.6 ± 3.0 у остальных 13 больных (р = 0.007). Отношение диастолического/систолического пиков кривой плетизмограммы увеличилось на 217 % после полного курса УНКП (р=0.0002) среди пациентов с улучшением ИНЛС, и на 71 % (р = 0.004) у пациентов без такового; увеличение было выражено в большей степени у пациентов с улучшением ИНЛС (р = 0.01). После УНКП произошло уменьшение ФК стенокардии согласно классификации Канадского Общества Кардиологов с 3,1 ± 0,6 до 2,2 ± 0,7 (р < 0,0001) во всей группе больных, а также увеличилось время переносимости физических нагрузок на 73 секунды (р = 0,0002) у больных, которые были способны выполнять физические упражнения (18 чел.). Авторское право принадлежит Excerpta Medica, Inc. 2004.

Принятым методом выявления ишемии миокарда среди больных с ИБС является стрессэхокардиография с добутамином (стресс-ЭхоКГ) с использованием высоких доз препарата. Показано, что выраженность нарушений локальной сократимости ЛЖ во время стресс-ЭхоКГ с добутамином связано с тяжестью поражения коронарного русла и наличием или отсутствием коллатерального кровообращения. В этом исследовании оценили влияние УНКП на ИНЛС в пробе с добутамином у больных с тяжелой стенокардией, а так же сопоставлены результаты стресс-ЭхоКГ со степенью диастолического усиления, достигаемого после контрпульсации.

* * *

В этом исследовании приняли участие больные, относящиеся к нашей клинике, с рефрактерной стабильной стенокардией, которые не были кандидатами на процедуры реваскуляризации или отказавшиеся от них. У всех больных ИБС была верифицирована ангиографически, перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда, или положительной пробой с добутамином. Мы пользовались общепринятыми противопоказаниями к УНКП для исключения больных из исследования. Больные должны были продолжать принимать рекомендованную медикаментозную терапию. Исследование было одобрено местным комитетом по этике, все пациенты дали свое письменное согласие.

Описание оборудования для УНКП (Vasomedical Inc., Нью-Йорк) и его функции приведены в другой статье. Все пациенты прошли по крайней менее 35 одночасовых сеансов УНКП. Давление в манжетах составляло 300 мм рт. ст. Кривые давления регистрировали с помощью пальцевой плетизмографии. В конце последнего часа определяли соотношение диастолического и систолического пиков кривой плетизмограммы и сравнивали влияние этого показателя на результат лечения.

Всем больным выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином до и после УНКП. Ступенеобразное, в дозах 5, 10, 20, 30, 40, 50 мкг/кг/мин по 3 мин каждая ступень, введение добутамина осуществляли в подкожную вену верхней конечности. В случае отсутствия достижения целевой ЧСС назначали атропин 0,6 мг, введение повторяли, при необходимости, до общей дозы 1,8 мг во время продолжающейся инфузии добутамина Постоянно регистрировали электрокардиограмму и выполняли ежеминутное автоматическое измерение уровня АД сфигмоманометром. Для оптимизации границ эндокарда, при необходимости, использовали оптизон, который вводили внутривенно в дозе 0.3 мг (Optison, Amersham, Великобритания). Критериями прекращения нагрузки были: развитие нарушений сердечного ритма, выраженный приступ стенокардии или одышки, повышение АД более 200 мм рт. ст., снижение АД ниже 20 мм рт.ст. от исходного уровня наряду с головокружением и брадикардией, и максимальные дозы добутамина с /без атропина. В случае гипотонии, сопровождающейся урежением ЧСС, назначали 0,6 мг атропина внутривенно, вместе с тем, мы продолжали инфузию добутамина, чтобы обратить гипотензивную реакцию и завершить тест. Постоянно во время исследования и в фазу восстановления (до восстановления исходной сократимости миокарда) выполняли эхокардиографию из парастернального доступа по длинной и коротким осям, и также, апикальные 4- и 2-камерные изображения. Изображения оцифровывались в режиме реального времени (1) исходно, (2) на малых дозах добутамина (10 мг/кг/мин), (3) на больших дозах добутамина (40-50 мг/кг/мин) и (4) на пике нагрузки в конце 3-й минуты, и продолжении введения добутамина, а также, в фазу восстановления. Анализ эхокардиограмм проводился слепым методом, специалистом, который не знал последовательность стресс-ЭхоКГ в отношении УНКП или пациентов. Основные эхокардиографические изображения оценивали с видеозаписи с помощью ее перемотки, а также наглядного одновременного сравнения изображений. Цифровые изображения в режиме реального времени использовали во время теста. В случае развития нарушений локальной сократимости их классифицировали по баллам от 1 до 4, как нормокинез - 1, гипокинез - 2, акинез - 3 и дискинез- 4, для этого левый желудочек был разделен на 16 сегментов. Разницу ИНЛС между его значением на пике нагрузки и покое использовали как признак обратимой ишемии. Увеличение ИНЛС на ≥ 2 балла рассматривали как положительный тест, снижение ИНЛС на ≤ 2 как улучшение сократимости в случаях когда сравнивали результаты до и после лечения.

Таблица 1 Характеристика пациентов (23 чел.)

Возраст (года)
64±7
Мужчины/женщины
22/1
Индекс массы тела (кг/м2)
30±5
Сахарный диабет
8(35%)
Анамнез:
Инфаркт миокард 16(70%)
Артериальная гипертония 15(65%)
Сердечная недостаточность 5(22%)
АКШ 17(74%)
> 1 коронарной ангиопластики 9(39%)
Курение 12(52%)
Курение в настоящее время
0
Лекарства
Аспирин 23(100%)
Бета-адреноблокаторы 15(65%)
Блокаторы кальциевых каналов 17(74%)
Нитраты 19(83%)
Ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента 12(52%)
Лекарства, понижающие уровень холестерина 20(87%)
Данные представлены как М + SD или кол-во пациентов (%)  

 

Больные выполняли симптом-лимитирующий тест на тредмиле по стандартному протоколу Брюса. Регистрировали следующие показатели: время нагрузки, симптомы, количество больных с горизонтальной и косонисходящей депрессией сегмента ST ≥ 1 в точке на 80 ms после точки J. Определяли функциональный класс стенокардии напряжения согласно классификации Канадского Общества кардиологов.

Результаты представлены как среднее значение + стандартное отклонение. Применяли в соответствующих ситуациях парный и непарный t-критерий, критерии Вилкоксона и Манна-Уитни, точные критерий Фишера и хи-квадрат тест. При значении р < 0,05 различия считали достоверными.

Три из 26 пациентов с положительной добутаминовой пробой не закончили курс лечения УНКП. Из оставшихся 23 пациентов 13 были белыми, 9 – южноазиатами, 1 – чернокожим (характеристики см. в таблице 1). Ни один из пациентов не прекращал прием лекарств во время исследования. Мы не изменяли медикаментозную терапию или решение о необходимости реваскуляризации, предложенное кардиологами. По нашим оценкам у 17 больных была рефрактерная стенокардия, 5 либо отказались от реваскуляризации, либо имели противопоказания к такому виду вмешательства. Семнадцать из 23 больных во время обоих добутаминовых проб получили атропин. Проба была прекращена из-за боли в груди (17 чел) или из-за достижения максимальной дозы добутамина до и после УНКП (все пациенты переносили дозу 40-50 μг/кг/мин).

После сеансов УНКП ИНЛС улучшился на > 2 у 10 пациентов (43%; доверительный интервал 23,2-65,5) (таблица 2). В среднем улучшение ИНЛС составило 5,3+3,8 против –0,6+3,0 у остальных 13 больных. Шесть из 10 пациентов были белыми, 4 - южноазиатами. В ответ на УНКП ИНЛС улучшился у 2 из 8 пациентов (25%) с сахарным диабетом по сравнению с 8 из 15 пациентов (53%) без сахарного диабета (р =NS).

Рисунок 1. Показатель отношения диастолического усиления к систолическому пику во время первых и последних часов УНКП у пациентов с (белые столбцы) и
без (черные столбцы) улучшения в добутамин-индуцированных нарушениях сократимости миокарда после УНКП.

Отношение диастолического/систолического пика кривой плетизмограммы увеличилось в течение первого часа с 0,6 ± 3,0 до 1,9 ±0,9 к концу последнего часа УНКП (217%, р = 0,0002) у больных с улучшением ИНЛС, тогда как, это отношение увеличивалось с 0,7 ± 0,6 до 1,2 ± 0,7 (71%, р = 0,004) у больных с без улучшения локальной сократимости (Рисунок 1). У больных с сахарным диабетом это отношение было более низким (1,1 ± 0,8), чем у больных без диабета (1,07 ± 0,8) после сеансов УНКП (р = 0,09).

Таблица 2. Результаты исследований больных до и после УНКП

  До УНКП
После УНКП Значение р
Добутаминовая стресс-эхокардиография
Положительная проба 23 (100%)
13 (57%)
 
ИНЛС в покое 24,2 ± 6,2 24,7 ± 6,3 0,7
ИНЛС на пике нагрузки 30,0 ± 7,0 28,6 ± 6,8 0,2
Максимальная доза добутамина (μг/кг/мин)      
Двойное произведение (мм рт.ст. х уд./мин х 10-2) 42 ± 4,2 42 ± 4,2 0,9
Загрудинная боль      
Депрессия сегмента ST на > 1 мм 179 ± 42 183 ± 40 0,7
17 (74%) 17 (74%) NS
9 (39%) 6 (26%) NS
Функциональные и гемодинамические результаты
ФК стенокардии      
Проба с физической нагрузкой (18 чел) (сек) 3.1 ± 0.6
2.2 ± 0.7
<0.0001
Двойное произведение (мм рт.ст. х уд./мин х 10-2)      
Депрессия сегмента ST на > 1 мм 348 ± 95 421 ± 107 0.0002
Загрудинная боль      
Отношение диастолического усиления к систолическому пику (первый по сравнению с конечным) 174 ± 37 191 ± 40 0.2
12 (67%) 12 (67%) NS
11 (61%) 8 (44%) NS
0.7 ± 0.5 1.5 ± 0.9 0.0008
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Систолическое 140 ± 17
132 ± 18
0.01
Диастолическое 79 ± 8 73 ± 12 0.01
Среднее 99 ± 11 92 ± 13 0.002
Данные представлены как М + SD и кол-во пациентов (%) CCS = Канадское Общество по Сердечно-сосудистым заболеваниям; NS = не определено

 

Курс УНКП привел к уменьшению как функционального класса стенокардии (у 20 больных был III или IV ФК стенокардии до УНКП, тогда как после лечения только у 7 больных сохранялся такой ФК) так и повышению толерантности к физическим нагрузкам (18 чел). У большинства больных нагрузочный тест прекращен из-за развития боли в грудной клетке, в то время как, у остальных больных во время обоих стресс-тестов пробы прекращали из-за утомления, болей в ногах и одышки. Несмотря на то, что количество больных с позитивным результатом стресс-теста не уменьшилось после УНКП, произошло значительное увеличение продолжительности выполняемой нагрузки. У одного больного была блокада левой ножки пучка Гиса. Отсутствовали различия по ФК стенокардии и продолжительности выполненной нагрузки между больными с и без улучшения ИНЛС (таблица 3). УНКП приводила к снижению систолического, диастолического и среднего АД на 6-8 %.

Таблица 3. Результаты УНКП в зависимости от результатов добутаминовой стресс-эхокардиографии

  Улучшение (10 чел)
Нет улучшения (13 чел) Значение р
Δ Отношение диастолического усиления к систолическому пику
1,2 ± 0,6 0,5± 0,5 0,01
ФК стенокардии по CCS
2,0 ± 0,6 2,4 ± 0,7 0,2
Продолжительность нагрузки (сек)
431± 62 (10 чел) 410 ± 142 (8 чел) 0,7
Данные представлены как средняя величина + стандартное отклонение
Δ = разница между первым и последним часами; другие сокращения см. в таблице 2.

 

В этом проспективном исследовании у 43 % больных с тяжелой хронической стенокардией и положительной добутаминовой стресс-ЭхоКГ после курса УНКП наблюдали нормализацию или уменьшение нарушений локальной сократимости, вызванных добутамином. Таким образом, до УНКП добутамин приводил к ухудшению локальной сократимости приблизительно на 6 баллов во всей группе пациентов (Табл. 2). УНКП улучшила этот показатель более чем на 5 баллов у 10 пациентов. Оптимальным для увеличения гемодинамического эффекта УНКП был предложен показатель - отношение диастолической/систолической аугментации равный 1,5:2,0. Соответственно этому, результаты МРП УНКП свидетельствуют о том, что пациентов, у которых достигается наиболее выраженное диастолическое усиление, наблюдается больший положительный клинический эффект. В нашем исследовании, у пациентов с улучшением ИНЛС во время пробы с добутамином наблюдали более выраженное диастолическое усиление после полного курса УНКП (Рис. 1). В целом у больных снижался ФК стенокардии на 1 после УНКП, время переносимости физической нагрузки увеличилось на 21 %, среди небольшой части пациентов, кто был в состоянии выполнить эту нагрузку. Наше исследование позволяет предположить наличие связи между эффективностью артериальной контрпульсации и уменьшением ишемии миокарда, оцененной по улучшению ИНЛС.

Список литературы


1. Marcovitz PA, Armstrong WF. Accuracy of dobutamine stress echocardiography in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;69:1269–1273.
2. Segar DS, Brown SE, Sawada SG, Ryan T, Feigenbaum H. Dobutamine stress echocardiography: correlation with coronary lesion severity as determined by quantitative angiography. J Am Coll Cardiol 1992;19:1197–1202.
3. Nihoyannopoulos P. Two-dimensional stress echocardiography in coronary artery disease. Curr Opinion Cardiol 1996;11:403–408.
4. Barsness G, Feldman AM, Holmes DR Jr, Holubkov R, Kelsey SF, Kennard ED. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001;24:435–442.
5. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto R, Ferrans CE, Keller S. Effects of enhanced external counterpulsation on health-ralated quality of life continue 12 months after treatment: a substudy of the Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation. J Invest Med 2002; 50:25–32.
6. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto R. The Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation (MUSTEECP): effect of EECP on exercise induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833–1840.
7. Ikonomidis I, Holmes E, Narbuvold H, Bolstad B, Muan B, Nihoyannopoulos P. Left venticular wall motion assesment and endocardial border delineation after intravenous injection of Infoson during dobutamine stress echocardiography. Coron Artery Disease 1998;9:567–576.
8. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by twodimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358–367.
9. Lawson WE, Kennard ED, Holubkov R, Kelsey SF, Strobeck JE, Soran O, Feldman AM. Benefit and safety of enhanced external counterpulsation in treating coronary artery disease patients with a history of heart failure. Cardiology 2001;96:78–84.
10. Michaels AD, Kennard ED, Kelsey SF, Holubkov R, Soran O, Spence S, Chou TM. Does higher diastolic augmentation predict clinical benefit from enhanced external counterpulsation? Data from the International EECP Registry (IEPR). Clin Cardiol 2001; 24: 453–458.
11. Laksmi MV, Kennard ED, Kelsey SF, Holubkov R, Michaels AD. Relation of the pattern of diastolic augmentation during a course of enhanced external counterpulsation (EECP) to clinical benefit (from the International EECP Patient Registry [IEPR]). Am J Cardiol 2002;89:1303–1305.

Комментарии


Заголовок комментария:
Ваш ник:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
Введите текст на картинке:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Наши партнеры

Мы представляем в России