Изменения минеральной плотности костной ткани и андрогенного статуса у больных ревматоидным артритом

Н. А. Шостак*, А. А. Мурадянц*, А. А. Кондрашов*, Б.В. Никифоров**, В.С. Шеменкова*

* Кафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва

** ГБУЗ «Городская поликлиника № 136» Департамента Здравоохранения, г. Москва

Введение. Остеопороз (ОП) и остеопоретические переломы в большинстве случаев рассматриваются как патология характерная для женщин в постменопаузальном периоде. Вместе с тем недавние исследования показали, что у мужчин распространенность переломов позвоночника сопоставима с частотой переломов у женщин, а затраты на лечение и летальность превосходят аналогичные показатели у женщин [1]. Общая летальность в течение первого года после перелома бедра у мужчин в 2-2,5 раза выше и достигает 50%, тогда как у женщин составляет около 20%. По прогнозам, темпы развития ОП у мужчин в ближайшие 15 лет увеличатся почти на 50%, а переломы бедра к 2040 году удвоятся или утроятся [2]. Еще одной особенностью ОП у мужчин является относительно высокая частота по сравнению с женщинами вторичного ОП (30-60%) [3]. Особый интерес представляет изучение системного остеопороза у мужчин, страдающих ревматоидным артритом (РА).

ОП при РА относится к вторичным метаболическим остеопатиям, при которых нарушение процессов костного ремоделирования ассоциировано с хроническим иммунным воспалением. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) обусловлено как общими, так и специфическими факторами риска. В ряде проведенных исследований было продемонстрировано, что показатели МПК шейки бедра и поясничного отдела позвоночника у больных РА мужского пола достоверно ниже, чем у мужчин без РА [4]. Одним из важных факторов риска ОП у мужчин является гипогонадизм, который может быть связан как с возрастом пациентов, так и с влиянием самого заболевания. Данный аспект проблемы у мужчин с РА изучен недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы.

По различным оценкам, распространенность гипогонадизма в популяции мужчин старше 50 лет составляет от 15 до 25%. Андрогены необходимы для достижения пиковой костной массы и поддержания костной массы в течение жизни. Дефицит андрогенов ассоциируется со снижением активности остеобластов, МПК и мышечной массы. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20–30 % мужчин с переломами позвоночника и у 50 % пожилых мужчин с остеопоротическими переломами шейки бедра. Помимо костно-мышечных нарушений у больных с андрогенным дефицитом наблюдаются мочеполовые (в т.ч. эректильная дисфункция), вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства, появление висцерального ожирения и нарушения толерантности к глюкозе.

На сегодняшний день имеются противоречивые данные об изменении уровня тестостерона в зависимости от активности РА. Spector T.D. et al. выявили, что пациенты мужского пола с РА имеют более низкий уровень тестостерона, чем мужчины без РА [5]. Tengstrand B. et al. показали, что у больных с ранним РА имеет место более низкий уровень биодоступного тестостерона. Gordon D. et al. продемонстрировали корреляцию уровня тестостерона с активностью заболевания, а также со скоростью оседания эритроцитов и титром ревматоидного фактора. В ряде других исследований снижение уровня тестостерона коррелировало только с возрастом пациентов и не зависело от активности заболевания.

Целью данного исследования явилось оценить состояние МПК и андрогенного статуса у больных РА мужского пола, изучить их взаимосвязь.

Материал и методы.

В одномоментное поперечное исследование включено 20 пациентов мужского пола с  достоверным диагнозом РА по критериям Американской коллегии ревматологов (1987) и Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR, 2010 г.). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были прием ГКС в течение последнего года, наличие других эндокринопатий (сахарный диабет, заболевания щитовидных и паращитовидных желез, гиперкортицизм), хронической почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, системных заболеваний соединительной ткани, синдрома мальабсорбции, гастрэктомии, злокачественных новообразований, в т.ч. установленный ранее или впервые диагностированный рак предстательной железы.

Средний возраст больных РА составил 59,4 + 4,3 года, длительность заболевания – 6,4 + 1,75 года (табл. 1). На момент исследования большая часть больных имели серопозитивный вариант РА (90%), стойкий симметричный полиартрит (75%) с преимущественным поражением пястно-и плюснефаланговых, лучезапястных и голеностопных суставов. В обследуемой группе больных преобладали пациенты со средней и высокой степенью активности (45% и 35% соответственно) согласно индексу DAS28. У 6 (30%) больных выявлены ревматоидные узелки.          Рентгенологическая стадия РА определялась по классификации Штейнброкера: I стадия была определена у 2 (16%) больных, II стадия – у 6 (30%), III стадия – у 11 (55%) и IV стадия – у 1 больного.

ИсследованиеМПК проводилось в поясничном отделе позвоночника (L₁-L₄) и в проксимальном отделе бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с использованием остеоденситометра «STRATOS dR» (производитель DMS, Франция). Изменения МПК оценивались по Т- и Z-критерию. Для характеристики изменений МПК использовались рекомендации ВОЗ (1994 г.).

Оценка андрогенного статуса проводилась по опроснику Aging Male Symptoms (AMS) с оценочной шкалой, а также по уровню тестостерона (общего и свободного) и глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ). Уровень общего тестостерона и ГСПГ определялись на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000 SR. Забор крови осуществлялся натощак в утренние часы (с 8.00 до 9.00). Уровень свободного тестостерона рассчитывался с помощью электронного калькулятора, представленного на сайте www.issam.ch/freetesto.htm.

Результаты.

У 80% больных РА мужского пола выявлено снижение МПК, соответствующее остеопении/остеопорозу. Из них ОП диагностирован у 6 (30%) больных, а остеопения – у 10 (50%) больных РА (рис. 1). Наиболее значимое снижение МПК наблюдалось в области шейки бедренной кости (0,762 + 0,098 г/см²; что соответствует -1,97 + 0,16 SD по Т-критерию. Более низкие показатели МПК как поясничного отдела позвоночника, так и проксимального отдела бедренной кости (шейка бедренной кости, общий показатель МПК) ассоциировались с III-IV рентгенологическими стадиями РА и с III степенью активности заболевания. У мужчин с РА и остеопеническим синдромом (n = 16) достоверно чаще встречались такие факторы риска как курение (75%), возраст старше 65 лет (37,5%), предшествующие низкотравматичные переломы после 40 лет (12,5%), семейный анамнез ОП и переломов (12,5%) (табл. 2).

В соответствии с опросником AMS андрогенный дефицит легкой степени (сумма баллов 27 - 36) выявлен у 6 (30%) больных РА, средней степени (37 - 49 баллов) – у 4 (20%) и тяжелой степени (> 50 баллов) – у 1 больного. У 9 (45%) больных РА сумма баллов составила меньше 36, что свидетельствует об отсутствии андрогенного дефицита.

Уровень общего тестостерона у обследованных пациентов составил 395,65 + 54,65 нг/дл. Значения свободного тестостерона, полученные расчетным методом, соответствовали - 5,11 + 0,75 нг/дл. Снижение свободного тестостерона выявлено у 7 (35%) больных, которое ассоциировалось с возрастом больных, длительностью заболевания и степенью активности РА.

Заключение.

У большинства мужчин, страдающих РА, наблюдается снижение МПК, соответствующее ОП/остеопении, что ассоциируется с высокой активностью и рентгенологической стадией заболевания. Андрогенный статус характеризовался наличием клинических признаков гипогонадизма по опроснику AMS у 55% больных, снижением уровня свободного тестостерона в 35 % случаев при нормальных значениях общего тестостерона. Таким образом, определение свободного тестостерона является более информативным в определении андрогенного дефицита у больных РА.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА мужского пола (n=20)

Рис. 1. Результаты двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (L1-L4, проксимальный отдел бедра) 

Таблица 2. Анализ ФР ОП и переломов в подгруппе больных с РА и остеопеническим синдромом (n=16) 

Списоклитературы 

1. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Screening for Osteoporosis in Men: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2008; 148(9):680-685.

2. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC, Lindsay RL, Wahner HW, Dunn WL, et al. Prevalence of low femoral bone density in older U.S. adults from NHANES III. J Bone Miner Res. 1997;12:1761-1768.

3. Binkley N.Osteoporosis in men. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50(4):764-774

4. Раскина Т.А., Летаева М.В. Минеральная плотность костной ткани у мужчин при различных клинических вариантах ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2011;2:21-24

5. Spector TD, Perry LA, Tubb G et al. Low free testosterone levels in rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1988; 47, 65-68