Anthony N. DeMaria, MD, MACC
Резюме
Стенокардия остается важной проблемой в здравоохранении США и во всем мире. Несмотря на то, что существует множество медикаментозных и хирургических способов лечения стенокардии, данные способы лечения не всегда адекватно помогают пациентам. УНКП – это эффективная
неинвазивная технология, нацеленная на уменьшение частоты и длительности случаев стенокардии, а также на увеличение длительности выполнения физической нагрузки у пациентов с острой стенокардией. С начала 1960-х годов технология УНКП претерпела существенные изменения. К тому
же, ряд важных клинических испытаний предоставили данные об эффективности этого метода. Для определения наиболее подходящих пациентов для УНКП и для выявления соответствующих клинических показаний УНКП необходимы дальнейшие исследования.
Введение
Несмотря на существующие интервенционные методы и фармакотерапию, стенокардия остается одной из важных медицинских проблем общества. Заболеваемость составляет 213 случаев на каждые 100000 человек старше 30 лет. Согласно Фремингемскому руководству (Framingham Heart Study) каждый год этот диагноз ставится 350000 человек.
Стенокардия остается трудноизлечимой, несмотря, на лечение традиционными или интервенционными методами. Исследование BARI (Исследование Реваскуляризации при АКШ и Ангиопластике)) показало значительное ухудшение клинического и функционального статуса спустя пять лет после АКШ и ангиопластики у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. После реваскуляризации 30% пациентов не способны вернуться к работе из-за стенокардии. От 15% до 20% испытуемых после реваскуляризации оценили свое здоровье как плохое.
Существует широкий выбор методов лечения симптомов ИБС. Фармакологические препараты включают в себя бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и пролонгированные нитраты. К интервенционным технологиям относятся чрескожные вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарное шунтирование. Некоторым пациентам невозможно применение данных методов лечения, тогда как другие, прошедшие их, продолжают страдать от стенокардии. Именно эти пациенты нуждаются в новых терапевтических методах лечения. Одним из таких новых методов является класс препаратов, известный как FOX-ингибиторы. К ним относятся антиангинальные препараты, изменяющие метаболизм миокарда. Еще один разработанный метод лечения – это лазерная трасмиокардиальная реваскуляризация. Однако, одним из наиболее интересных, неинвазивных подходов является УНКП.
Ранние исследования УНКП
Сама концепция контрпульсации берет свое начало в начале 1960-х годов с работы W.C. Birtwell. В этой работе рассматривалось введение катетеров в бедренные артерии животных и забор крови во время систолы. Затем эта кровь вновь вводилась во время диастолы для уменьшения давления на стенки артерий и для улучшения коронарного кровотока. Хотя эта процедура была очень эффективной с физиологической точки зрения, она была неприменима практически из-за большого гемолиза и других сопутствующих проблем.
Данное исследование привело к созданию внутриаортальной баллонной контрпульсации основанной на той же концепции. Снижение постнагрузки быстрым сдуванием баллона в аорте во время систолы сочеталось с диастолическим усилением посредством повторного надувания баллона во время диастолы. Это улучшало как гемодинамику, так и миокардиальную энергетику и уменьшало потребность в кислороде.
Данное усовершенствование процедуры было очень эффективным, однако, внутриаортальный баллон являлся инвазивной и сложной процедурой. Поэтому, ученые разработали наружную контрпульсацию. Путем применения внешнего давления на ноги и ягодицы в диастолу и затем быстрого уменьшения давления во время систолы получается эффект физической нагрузки. К 1968 году аппарат давления был разработан и стал применяться на пациентах.
В конце 60-х годов оборудование для УНКП значительно усовершенствовалось. В начале 1970-х годов было обнаружено, что УНКП помогала пациентам с кардиогенным шоком, стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Несмотря на все преимущества технологии УНКП не получила широкого распространения в течение этого времени. УНКП вызвал интерес в Китае, но это объяснялось дешевизной.
В конце 60-х годов оборудование для УНКП значительно усовершенствовалось. В начале 1970-х годов было обнаружено, что УНКП помогала пациентам с кардиогенным шоком, стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Несмотря на все преимущества технологии УНКП не получила широкого распространения в течение этого времени. УНКП вызвал интерес в Китае, но это объяснялось дешевизной.
Многоцентровое исследование (MUST - EECP – MULTICENTER STUDY OF ENHANCED EXTERNAL COUNTERPULSATION)
Кардинальное изменение в плане применения УНКП произошло в 1999 году после публикации результатов Многоцентрового Исследования Усиленной Наружной Контрпульсации (MUST - EECP – Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation). Целью этого рандомизированного исследования было изучение влияния УНКП на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой, и эпизоды стенокардии. Испытуемые прошли 35 часов процедур активной или неактивной контрпульсации за период от 4 до 7 недель. Продолжительность физической нагрузки возрастала в
обеих группах, хотя данные изменения не были статистически значимы. Однако, время до снижения сегмента ST значительно увеличилось по сравнению с исходными значениями в группе активной контрпульсации. У этих испытуемых также наблюдалось снижение числа эпизодов стенокардии в сравнении с группой неактивной контрпульсации.
Несмотря на впечатляющие результаты MUST – EECP исследования осталось много неясностей и сомнений. Большинство этих неясных моментов было связано с ролью плацебо в данном исследовании, а также с компонентом тренировки. Затем были опубликованы дополнительные исследования, которые добавили много нового. Одно их них, исследование, опубликованное в 2001 году, выполнено с применением сцинтиграфии с Талием до и после УНКП. После терапии УНКП все нагрузочные параметры улучшились. Позитронно - эмиссионная томография так же показала уменьшение количества преходящих перфузионных дефектов, вызванных физической нагрузкой, а также улучшение диастолической функции ЛЖ.
Заключение
На сегодняшний день технология УНКП значительно усовершенствована со времен первоначальных быстро надувающихся баллонов с водой, накладываемых на нижнюю часть туловища с целью разделение наполненных воздухом эластичных емкостей, которые последовательно надувались от икр до таза. Появляется все больше доказательств к применению УНКП у пациентов со стенокардией. Множество клинических вопросов и проблем вызывают широкие дискуссии. Каковы возможные механизмы действия УНКП? Как производить отбор пациентов для УНКП? Как оптимизировать контрпульсацию? Какое место занимает УНКП по отношению к другим методам лечения стенокардии? Играет ли какую-либо роль УНКП в лечении застойной сердечной недостаточности? Каковы результаты последних клинических испытаний? Ответы на многие эти вопросы будут получены в результате настоящих и будущих исследований.
Список литературы
1. Elveback LR, Connolly DC. Melton LJ ITI: Coronary heart disease in residents of Rochcslcr. Minnesota. VII. Incidence, 1950 through 1982. Muyn Clin Proc 1986:61:896-900
2. KanncI WB, Feinleib M: Natural history of angina pectoris in the Pramingham study. Prognosis and survival. Am J Curdiol 1972,29:154-163
3. Writing Group for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Fivc-ycai'clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multive.ssel coronary disease. A multicenter randomized trial. JAm MedAs.wc 1997:277:715-721
4. Arora RR. Chou TM. Jain D. FIcishman B. Crawford L, McKieman T, Nesto RW: The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect ol'EECPon exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coil CW/«/1999:33:1833-1840
5. Urano H, Ikcda H. Ueno T. Matsumoto T. Murohara T. Imaizumi T: Enhanced external counterpulsalion improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. JAm Coil Cardiol 2001,37:93-99
