Bradley Bart, MD Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN, USA
Большинство из нас понимают выражение «качество жизни» в очень прямом и индивидуальном смысле. Может быть, оно означает: возможность приходить с работы домой на обед со своей семьей, наслаждаться отдыхом в свободное время или быть здоровым. Иногда сложно представить, как все эти вещи могут быть измерены и рассчитаны, да так, чтобы они имели определенный смысл для медицинского сотрудника. Хотя, качество жизни, связанное со здоровьем, является очень важным медицинским параметром, которое мы оцениваем каждый день, когда спрашиваем наших пациентов: «Как сегодня у вас дыхание? Сколько приступов стенокардии было у вас на прошлой неделе? Были ли Вы в состоянии добраться до дома нормально?»
В этой статье обсуждается, что означает качество жизни, связанное со здоровьем, как оно измеряется, и почему это важно для пациентов с хроническим заболеванием в целом и, в особенности, для больных с сердечной недостаточностью.
Качество жизни, определяется как «показатель, характеризующий влияние заболевания или его терапии на обычную или ожидаемую хорошо переносимую физическую, эмоциональную или социальную нагрузку» (современный оперативный режим 11.3). Этот показатель является субъективным и может измеряться только с точки зрения перспектив больного, а не врача. Существует большое количество важных параметров, которые составляют качество жизни, связанное со здоровьем, и большинство экспертов согласны с тем, что некоторые или всё ниже перечисленные, обычно, имеют непосредственное отношение к этой нормально проблеме:
1. Физическое состояние – симптомы, обусловленные патологией, такой как стенокардия, одышка, отеки;
2. Функциональное состояние – способность больного заниматься тем видом деятельности, который возможен на работе и в свободное время;
4. Эмоциональное состояние – чувство счастья, депрессии или тревоги;
5. Взаимоотношения в семье – состояние отношений между членами семьи;
6. Социальное здоровье – участие в общественной деятельности, которая является важной для пациента;
7. Удовлетворенность лечением; и
8. Сексуальность / интимные отношения.
Врач, занимающийся лечением больных с сердечной недостаточностью, согласится, что любой из указанных параметров, может оказать отрицательное влияние на течение заболевания. На самом деле, пациенты с сердечной недостаточностью более слабые и качество жизни у них тоже ниже, чем у больных с каким либо другим хроническим заболеванием. Понимание того, что сердечная недостаточность влияет на все аспекты качества жизни человека, является важным для врача, потому что хорошая медицинская помощь - это несколько больше, чем увеличение продолжительности жизни. Влияние на продолжительность жизни – золотой стандарт в оценке большинства «классических» исследований сердечной недостаточности. Исследования, которые мы цитируем каждый день, V-HeFT, CONSENSUS и SOLVD появились в заголовках тогда, когда тестируемое лекарство увеличило выживаемость больных с сердечной недостаточностью.
Однако, размышляя о качестве жизни, результаты клинических испытаний трудно интерпретировать. Все согласятся, что лечение, которое увеличивает выживаемость и качество жизни, будет пользоваться спросом. Но что делать, когда отсутствует снижение смертности (или даже наблюдается незначительное увеличение смертности) и значимое улучшения качества жизни? Приемлемо ли лечение, которое не влияет на смертность или даже имеет неблагопрятный эффект, для того чтобы улучшить качество жизни? Большинство больных и клиницистов ответят «да». Существует большой спектр способов лечения сердечной недостаточности, которые не имеют доказанного положительного влияния на выживаемость, но могут значительно улучшить качество жизни. Один из очевидных примеров - УНКП.
Существует несколько обстоятельств, обеспечивающих эффективность УНКП у больных с сердечной недостаточностью: диастолическое усиление, в результате чего происходит улучшение перфузии миокарда; быстрое снижение давления в манжетах уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, приводящее к снижению постнагрузки; повышение венозного возврата приводит к увеличению ударного объема и сердечного выброса; а улучшение функции эндотелия способствует выработке оксида азота. Эти наблюдения являются важными для врачей-клинистов и исследователей, но больных не волнует то, что их ударный объем увеливается! Они просто хотят чувствовать себя лучше (улучшить качество жизни).
Наш опыт применения УНКП у больных с сердечной недостаточностью в Медицинском центре округа Хеннепин был обнадеживающим. Примерно у одной трети больных с умеренной и тяжелой дисфункцией левого желудочка реакция на УНКП идентична той, что наблюдалась у больных с сохранной функцией левого желудочка. Мы можем привести в пример одного конкретного больного, который осознает значимость качества жизни, и, которому УНКП значительно улучшила качество жизни. М.Л., 87 лет, дважды перенес операцию аорто-коронарного шунтирования, у него были признаки сердечной недостаточности, а фракция выброса составляла 25 %. Два года назад приступы стенокардии и одышка были настолько тяжелыми, что он не мог ходить по комнате и принимать обильное питание, т.к. это могло спровоцировать приступ стенокардии. Он не мог выходить из своего дома, выполнять семейные обязанности или ходить в ресторан. Супруга М.Л., зависела от его указаний при вождении автомобиля и ведении финансовых дел, была не способна вести домашнее хозяйство и разочаровалась в своем восьмидесятисемилетнем муже. МЛ был одним из первых пациентов, который прошел курс лечения УНКП, после открытия нашего медицинского центра. Его ответ на лечение был действительно удивительным. Из IV ФК стенокардии напряжения он пришел к состоянию, когда приступы его не беспокоили вообще; он не принимал нитроглицерин в течение 2 лет; он был в состоянии проходить милю три раза в неделю (медленно). М.Л. выполняет семейные обязательства, помогает своей жене в повседневных делах, и у него появился новый взгляд на жизнь. Он говорит, что я спас ему жизнь, но я больше склонен отдать должное УНКП.
Трудно бы было оценить такую реакцию М.Л. на УНКП в клинических испытаниях, если бы выживаемость и частота госпитализаций были бы единственными результатами для оценки эффективности лечения. Качество жизни, возможно, является самым важным результатом, который мы можем оценить; оно представляет собой самую многозначительную реакцию на терапию с точки зрения перспектив пациента.
Соответствие формы
УНКП – 1
Шесть месяцев: 96%
Один год: 96%
Два года: 92%
Три года: 93%
Международное
Шесть месяцев: 87%
Один год: 89%
Два года: 76%
Три года: 71%
УНКП – 2
До УНКП: 97%
После УНКП: 96%
Шесть месяцев: 95%
Один год: 93%
Взгляд на проблему МРП УНКП: Общество по профилактике сердечных заболеваний (ХЕАРТ КЭАР ГРУП), Аллентаун, ПА.
Общество по профилактике сердечных заболеваний, в которое входит 26 кардиологов и пять кардиохирургов, открыли свой центр УНКП, в ноябре 1998, в маленькой задней комнате нашего отделения, расположенного в здании больницы, находящейся рядом с медицинским центром Лехай Валей в Аллентауне, Пенсильвания.
Когда наша практика переехала в больший офис в 2000 г., также расположенный на больничной территории, мы нуждались в большем помещении, из-за высокого спроса на УНКП и длинного списка очереди. В этом году мы увеличили площадь нашего отделения и открыли просторный центр УНКП, площадью 1200 квадратных футов с 3-местной палатой и возможностью ее расширения до 4-местной.
У нас есть собственный УНКП офис, приемная, три телевизора, установленных на стене, с индивидуальными наушниками, индивидуальный проигрыватели компакт дисков, большое окно с красивым видом, и ванная комната! Недавно мы отпраздновали свое открытие, и каждый, кто посещал нас, был за нас очень рад.
Мы можем ежедневно выполнять сеансы 18 больным, более 300 больных прошло лечение с момента нашего открытия и данные более чем 135 больных внесены в международный реестр больных, прошедших УНКП. Наши результаты параллельно опубликовывались. По мере накопления опыта применения УНКП, мы стали применять УНКП у больных, которых, ранее мы считали не подходящими для лечения. Фибрилляция предсердий уже не проблема – особенно с TS3 – если регуляция ритма является высшим преимуществом. Пациенты, принимающие варфарин, и значение МНО 2,0-2,5, определяемое еженедельно переносили процедуры без осложнений.
Мы провели лечение нескольким больным с небольшими, менее 4 см, аневризмами брюшного отдела аорты, и больных с колостомами, под- и надколенной ампутациями, и не наблюдали никаких проблем. DDDR водители ритма сердца переводятся в DDD режим, блокируя увеличивающий ЧСС ответ. Электрокардиостимулятор часто воспринимает УНКП как тренировку и увеличивает верхний предел ЧСС до 120 уд.мин. Поскольку, это дискомфортно для больных и может уменьшить эффективность УНКП, электронный стимулятор сердца перепрограммируется для предотвращения данного явления.
Если кто-то из наших больных, проходящих сеансы УНКП, госпитализируется в стационар по поводу обострения стенокардии, мы просим врача привести больного в центр УНКП на реабилитацию, чтобы избежать пропуска сеанса.
Одной из самых сложных задач было обращение к нам пациента с умеренной аортальной недостаточностью. После начала первого сеанса, наш медицинский директор мониторировал степень аортальной недостаточности и дилатации левого желудочка с помощью ЭхоКГ и мониторирования сатурации кислорода. Насыщение кислородом упало до 89%, в то время, когда мы наблюдали изображениями ЭхоКГ, в первые 10 минут сеанса, и вернулось к 93% через 15 минут лечения. Степень аортальной недостаточности не изменялась и не наблюдали дилатации левого желудочка. Пациент завершил полный курс лечения, отмечает уменьшение количества приступов стенокардии, а также большое удовлетворение от лечения, выражающее улучшением качества жизни.
Клинические заметки
УНКП перед диализом или после? В этом и заключается проблема…
Обычно, предпочтительнее чтобы больной проходил УНКП перед диализом, т.к. повышенный внутрисосудистый объем может увеличить диастолическое усиление и венозный возврат. И наоборот, увеличенный объем крови может потенциально уменьшить систолическую разгрузку и стимулировать застой в легких. Следовательно, важно принимать во внимание гемодинамический статус больного. Например, больной с застойной сердечной недостаточностью является неподходящим кандидатом на преддиализную УНКП, в то время как, больной с фракцией выброса 40 % и выше должен пройти преддиализное лечение. Исследование УНКП для определения переносимости больного принесет очень важную информацию для выполнения курса терапии. Аускультация легких до или после диализа, до и после УНКП, контроль за насыщением крови кислородом, и временем для увеличения систолической разгрузки, помогает уменьшить обратную реакцию на УНКП у больных на диализе.
