Резидуальная стенокардия высоких градаций после усиленной наружной контрпульсации

Peter A. McCullough - a,4, Timothy D. Henry - b, Elizabeth D. Kennard - c, Sheryl F. Kelsey - c, Andrew D. Michaels - d, for the IEPR Investigators

a - Департамент медицины, Отделения кардиологии, питания и превентивной медицины, Больница Уильяма Бомонта, Ройал Оук, Мичиган, США
b-Фонд сердечного института Миннеаполиса в Больнице Эбботт Носуэстерн, Миннеаполис, США
c-Отделение эпидемиологии Университета Питтсбурга, США
d-Отделение кардиологии, Департамент Медицины, Университет Юты, Солт Лейк Сити, Юта, США

Получено 6 декабря 2006; принято в печать 12 декабря 2006

Цель: Мы оценили степень резидуальной стенокардии по результатам курса усиленной наружной контрпульсации (УНКП) пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Предпосылки: Стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, является распространенным явлением у пациентов, у которых ангиопластика и коронарное шунтирование не привели к
полной реваскуляризации.

Методы: Мы изучили 902 пациента, включенных во II международный реестр пациентов Усиленной наружной контрпульсации в период с 1998 по 2001гг. Исходные и итоговые переменные были стратифицированы согласно последнему зарегистрированному ФК стенокардии по Канадской классификации.

Результаты: Резидуальная стенокардия III ФК (12.1%) или 4 ФК (2.3%) нехарактерна для пациентов с тяжелой формой ИБС после курса УНКП. Распространенность диабета, гипертензии, дислипидемии и сердечной недостаточности была схожей для всех ФК стенокардии после УНКП. Многососудистое поражение было более распространено среди пациентов со стенокардией высокой градации уровня на момент завершения лечения. В начале, более частые и тяжелые симптомы стенокардии встречались у пациентов с более высокими классами стенокардии на УНКП (P<.001). Отсутствовала разница в частоте постоянно принимавшихся лекарств или предшествовавшей ревасклуляризации. Во время повторного врачебного осмотра, произведенного через три года, было обнаружено, что уровень летальности, смертности, частота инфаркта миокарда, чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования выше среди пациентов с резидуальной стенокардией высокого класса. Совокупные уровни тяжелых осложнений со стороны сердца по окончанию курса УНКП (P=.01) составляли 34%, 33% и 44% для пациентов со стенокардией классов 0, 1-2, 3-4 ФК соответственно. Многофакторный анализ комбинированных конечных точек обнаружил следующие значимые прогностические факторы: резидуальную стенокардию класса 3-4 ФК (OR=1.59, 95% CI=1.19–2.17, P=.002), диабет (OR=1.57, 95% CI=1.23–2.01, P=.0003), возраст (на дециль OR=1.17, 95% CI=1.04–1.31, P=.007), и большую аугментацию УНКП (OR=0.79, 95% CI=0.65–0.96, P=.02).

Выводы: После УНКП резидуальная, высоких градаций стенокардия развивается у тех пациентов, которые изначально имели более тяжелую форму стенокардии и многососудистое поражение и является причиной кардиальных осложнений в течении следующих 3 лет. Эти данные демонстрируют необходимость интенсивного клинического наблюдения пациентов со стенокардией высокого уровня после прохождения курса УНКП.

2007 Elsevier Inc. Все права защищены.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца; стенокардия; Усиленная наружная контрпульсация; сердечные приступы; смертность

Введение

Усиленная наружная контрпульсация была допущена к использованию Управлением по контролю за продуктами питания и медицинскими изделиями в 1995 году для лечения пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда (ИМ) и кардиогенным шоком, а также в 2002 году для использования в случаях сердечной недостаточности (СН). Центры программ Медикэа и Медикэйд в 1999 году одобрили использование УНКП для лечения пациентов со стенокардией, рефрактерной к максимальной медикаментозной терапии и попыткам чрескожной и/или хирургической коронарной реваскуляризации. УНКП является неинвазивной системой контрпульсации, которая помогает ослабить стенокардию, улучшить качество жизни и увеличить время до вызванной физическими нагрузками ишемии миокарда пациентам с симптоматической стабильной стенокардией. Предшествующие исследования показали, что степень диастолической аугментации во время процедуры УНКП может влиять на кратко- и долгосрочное антиангинальное действие. В то время как у большинства пациентов клинически наблюдается улучшение стенокардии и уменьшение использовании нитроглицерина, результаты пациентов с стенокардией 3-4 ФК после прохождения курса УНКП не были ранее описаны.

Методы

Пациенты
Во Второй международный реестр Усиленной наружной контрпульсации (МР УНКП-2) вошли 902 пациента с января 1998 по октябрь 2001, данные о смертности которых были доступны в трехгодичный период после окончания курса УНКП. [5]. Были собраны данные 18 различных клинических центров, которые в среднем проводили процедуры УНКП раз в день, пять дней в неделю, семь недель на каждого пациента. Поскольку МР УНКП-2 создавался для получения информации о максимально большом количестве пациентов, критериями для внесения в Реестр были только письменное информированное согласие и как минимум один час УНКП для пациентов с хронической стенокардией. После завершения и выхода из программы УНКП, квалифицированные физиологии, медсестры и врачи, наблюдавшие за пациентом в ходе курса УНКП, определяли его класс стенокардии по Канадской классификации.

Методология МР УНКП была ранее описана[5]. Все пациенты дали письменное информированное согласие до ввода их данных в реестр. Коротко, методология регистрации включала в себя сбор демографических данных пациента, медицинской истории, информацию о статусе коронарной болезни сердца, о качестве жизни до курса УНКП. После 35 часов стандартных процедур УНКП (Vasomedical, Inc., Westbury, NY), была собрана информация о ФК стенокардии по Канадской классификации и о клинических осложнениях.

Статистический анализ
Данные выражены в процентах для качественных переменных или в средних значениях и стандартных отклонениях для непрерывных переменных. Критерии хи-квадрат, хи-квадрат для тренда и однофакторный дисперсионный анализ были использованы в качестве тестовой статистики, в тех случаях, когда это представлялось возможным. Значение P <.05 рассматривалось как статистически значимое. Комплексный анализ был проведен с использованием модели логистической регрессии с техникой обратного отбора. В модели были использованы полные данные о 902 пациентах, на которых пришлось 308 тяжелых осложнений со стороны сердца [совокупность вызванных ими смерти, инфаркта миокарда, чрескожной коронарной интервенции, операций аортокоронарного шунтирования]

Результаты

3.1. Исходные характеристики
Исходные характеристики в соответствии с Канадской классификацией приведены в Таблице 1. Резидуальная стенокардия III ФК 3 (12.1%) или 4 (2.3%) у пациентов, проходивших курс УНКП с тяжелой коронарной болезнью сердца, встречалась редко.

Таблица 1.

Распространение диабета, гипертензии, дислипидемии и сердечной недостаточности было одинаковым среди пациентов с различными ФК стенокардии. Многососудистое поражение было характерно для пациентов со стенокардией высоких градаций на момент завершения лечения. Кроме того, более тяжелая форма стенокардии в начале лечения чаще встречалась у пациентов со стенокардией высоких градаций после курса УНКП, и в соответствии с этими данными, в этом случае наблюдалось в три раза больше приступов стенокардии и случаев использования нитроглицерина. Не было обнаружено разницы в частоте назначения лекарств на хронический прием, используемых до или после реваскуляризации, за исключением бета-адреноблокаторов и нитратов. Согласно исходным данным, бета-блокаторы использовались 64.1%, 73.1%, 78.0%, 76.4% и 81.0% пациентами без стенокардии и со стенокардией 1,2,3 и 4 ФК соответственно. ( P<.01). Нитраты использовались 73.8%, 81.1%, 81.1%, 87.8% и 85.7% пациентами без стенокардии и со стенокардией 1,2,3 и 4 ФК соответственно (P<.01; Таблица 2).

Результаты вмешательства и осложнения
Коэффициент максимальной диастолической аугментации был одинаков для всех групп в течение первого (0.8±0.5 для самых низких и самых высоких классов согласно Канадской классификации) и последних часов лечения (1.1±0.6 и 1.0±0.7 соответственно). Диастолическая аугментация – это увеличение артериального давления и обратного аортального потока во время диастолы. Изменения артериального давления мониторируются с помощью пальцевого плетизмографа. Вычисляется коэффициент отношения максимального систолического к диастолического давлению. Коэффициент больше единицы указывает превышение диастолическим давлением систолического давления. Совокупная временная продолжительность лечения была одинакова для всех групп (35.7±2.7 и 36.0±4.0 ч для низких и высоких ФК согласно Канадской классификации соответственно). Уровни нежелательных сердечнососудистых явлений во время лечения были низкими. Однако, у 14.3% пациентов со стенокардией 4 ФК по Канадской классификации было выполнено лечение из-за симптомов ах сердечной недостаточности во время курса УНКП. Однако, не все эти эпизоды требовали госпитализации (данные не представлены).

Таблица 2.

* P<.01. ** P<.001.

Рис. 1. Частота резидуальной стенокардии после УНКП относительно исходного ФК по Канадской классификации.

Улучшения симптомов
Рис. 1 демонстрирует, выраженное в абсолютных значениях, снижение приступов стенокардии в неделю после курса УНКП по сравнению с исходным состоянием для групп разных ФК стенокардии. У больных со стенокардией 3-4 ФК более часто наблюдалась стенокардия в конце лечения высоких градаций. Не было пациентов со стенокардией I ФК, у которых бы после курса УНКП развилась бы стенокардия 3 или 4 ФК.

Клинические исходы
Рис. 2–6 демонстрируют уровни смертности, инфарктов миокарда, аортокоронарного шунтирования, чрескожного коронарного вмешательства и совокупность тяжёлых побочных реакции со стороны сердца относительно групп разных ФК стенокардии по Канадской классификации. Совокупность побочных сердечных реакций составила 34%, 33% и 44% для пациентов со стенокардией классов 0, 1-2 и 3-4 ФК соответственно на время завершения курса УНКП (P=.01). К окончанию 3 лет последующего наблюдения, 11.1% и 17.7% пациентов со стенокардией 3 и 4 ФК соответственно перенесли аортокоронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство (Рис. 4 и 5). Только комбинированный критерий тяжёлых побочных реакции со стороны сердца показал разделение в кривых выживаемости, демонстрируя ухудшившиеся показатели выживаемости для пациентов со стенокардией 3 и 4 ФК по окончанию курса УНКП ( P=.01). Многофакторный анализ комбинированного критерия тяжёлых побочных реакции со стороны сердца, обнаружил что прогностическими факторами является стенокардия 3-4 ФК (OR=1.59, 95% CI=1.192.17, P=.002), диабет (OR=1.57, 95% CI=1.23–2.01, P=.0003), возраст (на дециль OR=1.17, 95% CI=1.04–1.31, P=.007), и большая аугментация УНКП (OR=0.79, 95% CI=0.65–0.96, P=.02). Следующие переменные, использовавшиеся в модели, были определены как незначительные: пол, курение, исходные ФК стенокардии по Канадской классификации, фракция выброса ЛЖ ≤35%, гипертензия, гиперлипидемия, анамнез сердечной недостаточности, предшествовавшие операции коронарного шунтирования и общее количество часов УНКП. Многофакторный анализ смертности 3- летнего последующего наблюдения обнаружил, что прогностическими факторами являются стенокардия 3 и 4 ФК на момент окончания УНКП (OR=1.45, 95% CI=0.88–2.38, P=.15), возраст (на дециль OR=2.02, 95% CI=1.32–3.09, P=.0003), мужской пол (OR=2.00, 95% CI=1.16–3.46, P=.01), фракция выброса ЛЖ ≤35% (OR=1.92, 95% CI=1.26–2.91, P=.002) и большая аугментация УНКП (OR=0.68, 95% CI=0.48–0.96, P=.03).

Рис. 2. Уровни смертности относительно ФК стенокардии по Канадской классификации после завершения курса УНКП ( P=.21).

4. Обсуждение
Мы продемострировали, что развитие резидуальной стенокардии 3 ФК (12.1%) или 4 (2.3%) является нечастым для пациентов с тяжелой коронарной болезнью сердца, прошедших курс УНКП. Те пациенты, у которых в начале исследования класс стенокардии и тяжесть поражения коронарного русла были выше, имели на момент окончания исследования стенокардию 3 или 4 ФК.

Рис. 3. Частота инфарктов миокарда после УНКП относительно конечного класса стенокардии (P=.30).

Рис. 4. Частота аортокоронарного шунтирования после УНКП относительно конечного класса стенокардии (P=.39)

Рис. 5. Частота чрескожного коронарного вмешательства после УНКП относительно конечного класса стенокардии (P=.32).

Рис. 6. Частота тяжелых побочных реакций со стороны сердца, приводящих к смерти, инфаркту миокарда, чрескожному коронарному вмешательству или аортокоронарному шунтированию после УНКП относительно конечного касса стенокардии (P=.01).

Важно, что более тяжелая стенокардия на момент окончания УНКП, наряду с диабетом, возрастом и меньшей степенью аугментации во время курса УНКП, являлась клиническим симптомом, предвещающим более частые тяжелые побочные реакции со стороны сердца с тенденцией к более высокой смертности. Относительно смертности как единственного критерия оценки, стенокардия 3 или 4 ФК не являлась значительным прогностическим фактором; однако, пожилой возраст, мужской пол, сниженная фракция выброса левого желудочка и более низкая аугментация во время УНКП были связаны с ухудшением показателей выживаемости в течение трех лет после завершения курса УНКП. Класс стенокардии 3 или 4 не подтвердили статистической значимости в модели смертности, вероятно, вследствие малого количества данных и относительно меньшего количества смертей по сравнению с тяжелыми побочными реакциями со стороны сердца. Реваскуляризация вследствие резидуальной стенокардии 3 и 4 ФК обычно после курса УНКП не проводилась. Исходя их того, что ~87% проходили реваскуляризацию до начала курса УНКП, таким пациентам отказывалось в будущей реваскуляризации, несмотря на симптомы тяжелой стенокардии. Эти данные говорят о том, что тщательное определения ФК стенокардии по Канадской классификации после окончания УНКП является очень важным. Уровень дискомфорта от резидуальной стенокардии провоцирует дополнительные сердечнососудистые явления, включая реваскуляризацию. В предшествующем исследовании, проведенном в шести Общих клиниках внутренней медицины Министерства по делам ветеранов, 5558 пациентов с коронарной болезнью сердца (48% ранее проходили реваскуляризацию) продемонстрировали ясную связь между тяжестью стенокардии и функциональными ограничениями, вызванными ею со смертностью в течение следующего года [6]. Важно, что никто из этих пациентов не проходил курс УНКП во время болезни. В этом исследовании, наибольшая смертность была зафиксирована среди пациентов с наиболее сильной симптоматикой и составила 10-12% через 1 год. Для сравнения, уровень смертности по прошествии одного года в нашем исследовании составил <10%, что может быть объяснено реваскуляризацией (>85%) и использованием статинов (>70%) изначально во всех группах.

Отметив это, можно обнаружить возможность для улучшения медицинского контроля пациентов с тяжелой стенокардией. Хотя изначально частота использования обычных антиангинальных препаратов была, как и ожидалось, высока, частота использования медикаментов на выходе,  вероятно, могла быть скорректирована в сторону увеличения, что включило бы использование блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, нитратов длительного действия и ранолазина. [7]. Кроме того, максимальное использование терапии, модифицирующей заболевание, совместно со статинами, ингибиторами ангиотензин-I-превращающего фермента, контролем кровяного давления и гликемическим контролем при диабете, как ожидается, приведут к более значительному сокращению риска для пациентов с более тяжелой коронарной болезнью сердца. [8]. По нашим данным, классом медикаментов, которые имеют большие перспективы для расширенного использования, являются ингибиторы ангиотензин-I-превращающего фермента.

Недавний мета-анализ (n=33,500), состоявший из шести частей, фокусировавшийся на стабильной коронарной болезни сердца и сохраненной функции левого желудочка, рандомизированный по ингибиторам ангиотензин-I-превращающего фермента или плацебо, выявил общее уменьшение риска смерти в результате сердечнососудистых осложнений равное 17% (P=.01) [9]. Эти данные говорят о том, что снижение показателей смертности можно достичь в нашей группе, где менее половины пациентов изначально получали ингибиторы ангиотензин-I-превращающего фермента или ангиотензинные рецепторные блокаторы.

Предполагается, что механическое воздействие УНКП облегчает стенокардию, а результаты лечения улучшают эндотелиальную функцию с помощью микрососудистого ангиогенеза. Таким образом, для пациентов с сохраняющейся тяжелой стенокардией может быть предусмотрено продление или повторение курса УНКП [10,11]. Необходимо принимать во внимание некоторые ограничения нашего исследования. Врачи, наблюдавшие пациентов во время УНКП и определявшие класс стенокардии по Канадской классификации, имели информацию относительно истории пациентов, хода и результатов УНКП. Кроме того, у нас нет информации, касающейся применения медикаментов, пациентами после окончания курса УНКП. Изменение фармакологической терапии, стиля жизни, также как и неблагоприятные воздействия сердечных и несердечных процедур могли сыграть роль в тех различиях, которые мы наблюдали в совокупном результате по тяжелым сердечным осложнениям на временном отрезке в три года.

Заключение

Резидуальная тяжелая стенокардия после УНКП является редкой и развивается у пациентов, изначально имевших более тяжелую форму стенокардии и многососудистого поражения коронарного русла. Она является причиной развития конечных точек на протяжении последующих 3 лет наблюдения. Эти данные говорят о необходимости тщательного клинического наблюдения и интенсивного контроля пациентов с тяжелой стенокардией.

Список литература:

1. Shea ML, Conti CR, Arora RR. An update on enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol 2005;28(3):115– 8.
2. Soran O. A new treatment modality in heart failure enhanced external counterpulsation (EECP). Cardiol Rev 2004;12(1):15– 20.
3. Arora RR, Chou TM, Jain D, Crawford L, McKiernan T, Nesto RW. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUSTEECP): effect of EECP on exerciseinduced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833– 40.
4. Michaels AD, Kennard ED, Kelsey S, et al. Does higher diastolic augmentation predict clinical benefit from enhanced external counterpulsation (EECP)?: data from the International Enhanced External Counterpulsation Patient Registry. Clin Cardiol 2001;24:453–8.
5. Barsness G, Feldman A, Holmes D, et al. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001;24:435–42.
6. Spertus JA, Jones P, McDonell M, Fan V, Fihn SD. Health status predicts long-term outcome in outpatients with coronary disease. Circulation 2002;106(1):43 –9.
7. McCullough PA. Chronic angina: new medical options for treatment. Rev Cardiovasc Med 2005;6(3):152– 61.
8. Abrams J. Clinical practice Chronic stable angina. N Engl J Med 2005;352(24):2524–33.
9. Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2006;47(8):1576– 83.
10. Wu G, Du Z, Hu C, Zheng Z, Zhan C, Ma H, Fang D, Ahmed KT, Laham RJ, Hui JC, Lawson WE. Angiogenic effects of long-term enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290(1):H248– 54 [electronic publication 2005 Aug 19].
11. Loh PH, Louis AA, Windram J, Rigby AS, Cook J, Hurren S, Nikolay NP, Caplin J, Cleland JG. The immediate and long-term outcome of enhanced external counterpulsation in treatment of chronic stable refractory angina. J Intern Med 2006;259(3):276–84.