Влияние комбинации ускоренного способа тромболитической терапии и наружной контрпульсации на клиническое течение острого инфаркта миокарда: пилотное исследование

Рябов В.В., Марков В.А., Васильев А.Г., Карпов Р.С.

ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТНЦ СО РАМН, ОТДЕЛЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ, ТОМСК, РОССИЯ

Резюме

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) – неинвазивный метод поддержки кровообращения, который вызывает повышение диастолического давления в корне аорты и снижение постнагрузки в результате функционирования пневматических манжет, наложенных на нижние конечности пациентов. В манжеты согласно фазам сердечного цикла нагнетается воздух (диастола) для достижения давления в манжетах 280-300 мм рт. ст., который затем стравливается (систола). В США эффективность этого метода лечения показана при стабильной стенокардии (1,2) и подтверждена в крупномасштабном клиническом исследовании (3). В то же время исторически этот метод поддержки кровообращения разрабатывался и применялся при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и кардиогенном шоке (4, 5).

Цель исследования: изучить безопасность и эффективность ускоренного способа тромболитической терапии и наружной контрпульсации на клиническое течение ОИМ с подъемом сегмента ST.

Методы: критериями включения были: первичный ОИМ с подъемом сегмента ST, отсутствие противопоказаний к тромболитической терапии, поступление в отделение в первые 12 ч от начала симптомов болезни, возраст до 70 лет, отсутствие противопоказаний к УНКП (3); подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Больные получили 30-минутный сеанс УНКП одновременно с ускоренным методом тромболитической терапии – стрептокиназа 750 000 ЕД внутривенно в течение 10 минут.

Результаты. В исследование включено 12 больных с первичным ОИМ с подъемом сегмента ST. Средний возраст был 55,2±8,6 лет (47-61 лет). Среди больных 11 - мужчины (92%). У 8 (75%) больных был передний ОИМ. Не выявлено серьезных и несерьезных побочных эффектов обусловленных 30-минутным сеансом УНКП в сочетании с тромболизисом. Не зарегистрировано усугубления симптомов острой сердечной недостаточности, определенной согласно классификации T. Killip. У некоторых больных, развивалось чувство жара, мышечный тремор, подкожные гематомы, неприятные ощущения в нижних конечностях. Ни у одного больного во время УНКП не потребовалось реанимационных мероприятий. Восстановление кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) достигли у всех больных. Среднее время реперфузии ИСКА составило 26 ± 9 минут (15 - 45 минут) после начала реперфузионной терапии.

Заключение: УНКП безопасная и эффективная терапия при ОИМ с подъемом сегмента ST. УНКП в сочетании с ускоренным способом тромболитической терапии, видимо, позволит ускорить достижение реканализации ИСКА и увеличить ее частоту развития.

Ключевые слова:
инфаркт с подъемом сегмента ST, фибринолитическая терапия, реперфузия инфарктсвязанной коронарной артерии, усиленная наружная контрпульсация, побочные эффекты фибринолитической терапии.

Введение

Установлено, что наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения ОИМ с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания является реперфузионная терапия (6, 7, 8, 9). Тромболитическая терапия – растворение тромба с целью восстановления антеградного кровотока по-прежнему является наиболее распространенным методом лечения. Вместе с тем, у части больных (10-30%) она является неэффективной, а время восстановления кровотока после ее начала соответствует 1-1,5 ч (6, 8, 10, 11). В то же время понятно, что время реперфузии инфарктзависимой коронарной артерии определяет размер инфаркта миокарда, а он свою очередь напрямую связан с ранней и поздней летальностью. В этой связи актуальна проблема разработки способов лечения инфаркта миокарда, обеспечивающих максимально раннее восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии.

Критерии включения пациентов: наличие синдрома STEMI, возраст до 70 лет, отсутствие противопоказаний для проведения тромболитической реперфузионной терапии, срок поступления пациентов в первые 12 часов от возникновения заболевания, отсутствие противопоказаний для проведения процедуры УНКП, подписанное информированное согласие.

Критерии исключения пациентов: мерцательная аритмия, постоянная форма, клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология c предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 лет, отказ пациента от проведения необходимых исследований.

Противопоказания для проведения процедуры УНКП: фибрилляция предсердий, эктопическая активность, влияющая на триггер УНКП, наличие имплантируемого электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, тромбофлебит (флеботромбоз) вен нижних конечностей, проведение инвазивного вмешательства на бедренной артерии, менее, чем за две недели до рандомизации пациента в данное исследование, беременность, острая аортальная недостаточность (подозрение на расслаивающую аневризму аорты), патология клапанного аппарата, анамнез тромбоэмболии легочной артерии, облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей стадия II Б-IV стадии.

Противопоказания для проведения тромболитической терапии (абсолютные и относительные): острое внутреннее кровотечение, заболевания желудочно-кишечного тракта с угрозой кровотечений: язвенная болезнь в стадии обострения, язвенный колит, полипоз желудка и кишечника, геморрой в стадии обострения; черепно-мозговая травма (в течение последних двух месяцев); предшествовавший геморрагический инсульт; внутричерепные и спинномозговые образования, артериовенозные аневризмы, операции в течении последних двух месяцев; необъяснимая головная боль или нарушение зрения на протяжении последних шести недель; травмы и хирургические вмешательства на протяжении последних двух месяцев, которые могут привести к внутреннему кровотечению; неконтролируемая артериальная гипертензия ( АД выше 200/120 мм. рт. ст.), которую не удается устранить введением гипотензивных средств; известные нарушения свёртывающей системы крови ( геморрагический диатез, включая тромбоцитопению, менее 100 000 в 1 мл.); острые воспалительные заболевания органов брюшной полости; активный туберкулёз. бронхоэктатическая болезнь с деструктивным процессом; злокачественные новообразования; заболевания печени и почек с тяжелыми нарушениями их функций; приём непрямых антикоагулянтов с МНО более 2 на момент рандомизации; катетеризация неприжимаемого сосуда за последние 5 дней перед рандомизацией.

Методы исследования

Протокол исследования и форма информированного согласия одобрены этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Все участники исследования подписали информированное согласие до включения в исследование.

Диагноз ОИМ с подъемом сегмента ST устанавливали на основе критериев описанных ACС/AHA (19): затяжной ангинозный приступ более 30 минут, элевация сегмента ST ≥ 1 мм в 2 последовательных и более стандартных отведениях ЭКГ или элевация сегмента ST > 2 мм в 2 последовательных и более грудных отведений ЭКГ или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

Больные получили 30-минутный сеанс УНКП (TS3 model, Vasomedical Inc., Westbury, NY) одновременно с ускоренным методом тромболитической терапии – стрептокиназа 750 000 ЕД внутривенно в течение 10 минут (Приоритетная справка № 2006 126 487/14).

Во время обследования определяли клинико-демографические параметры: индекс массы тела, стаж ИБС, факторы риска атеросклероза. Степень тяжести острой сердечной недостаточности оценивали по классификации T.Killip, функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали по классификации NYHA при выписке больного из стационара.

Размер инфаркта миокарда определяли методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner G.S. et al. (1982).

Эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) оценивали в течение 90 минут от начала ее проведения. Косвенными признаками реперфузии ИСКА были:
1. Cнижение элевации сегмента ST в информативных отведениях ЭКГ от исходного уровня в пределах 90 мин от начала ТЛТ.

•  Отсутствие кровотока (TIMI 0 ) отражает стойкий подъем сегмента ST в течении 90минут и отсутствие реперфузии.

• Удовлетворительная проходимость артерии (TIMI 2 ) наблюдается при снижении сегмента ST на 30% за 90 минут.

•  Хорошая проходимость артерии (TIMI 3 ) наблюдается при снижении сегмента ST на40 % за 90 минут.

2. Ослабление или прекращение болевого приступа.
3. Наличие реперфузионных аритмий.
4. Достижение пика активности КФК в плазме в пределах первых 16 ч от начала заболевания.

При этом факт реперфузии ИСКА устанавливали при наличии не менее 2 признаков, один из которых – снижение сегмента ST был обязательным (8,9,12).

Коронарная ангиография выполнена (Coroskop+, Siеmens) на 15-20-й день ОИМ. Эхокардиографию выполняли на 15-20-й день ОИМ на ультразвуковой системе “VIVID 7” (GE Vingmed Ultrasound, Norway).

Все больные получали общепринятую медикаментозную терапию, включающую нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, тиенопиридины, антикоагулянты, статины, диуретики (при появлении признаков острой левожелудочковой недостаточности).

Конечными точками исследования были: частота реперфузии ИСКА, время достижения реперфузии после начала лечения, размер ИМ, смерть, неблагоприятные эффекты лечения, объемные параметры левого желудочка и его глобальная систолическая функция. В настоящей работе за нежелательные явления принимали – любые неблагоприятные явления возможно, вероятно или определенно связанные с изучаемым методом лечения. Нежелательные явления, которые соответствуют как минимум одному из нижеуказанных критериев: приводит к смерти; представляет угрозу для жизни; требует госпитализации в стационар или ее продления; приводит к постоянной или выраженной нетрудоспособности/инвалидности; приводит к развитию аномалии/порока развития; приводит к стойкому нарушению или поражению функции/целостности организма расценивали как серьезное нежелательное явление.

Статистический анализ

Количественные данные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD).
Качественные данные представлены в виде частот встречаемости (n (%)).

Результаты
Исходные клинико-демографические параметры:
В исследование включено 12 больных с первичным синдромом STEMI. Средний возраст больных был 55,2±8,6 лет (47-61 лет). Среди больных 11 - мужчины (92%). У 8 (75%) больных был передний ОИМ (табл 1). У 6 (50) больных при поступлении был I ФК, а у остальных 6 больных II ФК острой сердечной недостаточности. Кровоток в ИСКА восстановлен в течение 90 минут после начала лечения у всех больных. Среднее время реперфузии было 26 ±9 мин (15 - 45 мин). Таким образом, необходимости в выполнении спасательной ангиопластики не было. Не наблюдали УНКП - индуцированных серьезных побочных эффектов, включая геморрагические осложнения, усугубление сердечной недостаточности. Гипотензия вследствие ускоренного введения стрептокиназы наблюдалась в 3 (25%) случаях. Для ее купирования применяли мезатон. У некоторых больных (табл.2) наблюдали чувство жара, мышечный тремор,  одкожные гематомы, неприятные ощущения в нижних конечностях. Рецидивов инфаркта миокарда, эндокардитов, синдрома Дресслера, разрыва миокарда, застойной пневмонии, постинфарктных аритмий не зарегистрировано. Вместе с тем у одного больного развилась ранняя постинфарктная стенокардия.

Таблица 1. Исходные клинико-демографические параметры

У всех больных выполнена коронарная ангиография в среднем на 10-е сутки болезни. Результаты исследования подтвердили проходимость ИСКА у всех больных. Степень тяжести поражения коронарного русла представлена в табл. 2. Стентирование места сужения инфарктсвязанной коронарной артерии выполнено у 6 (50%) в то же самое время. Одному больному рекомендована операция аортокоронарного шунтирования из-за многосоудистого поражения коронарного русла, еще одному больному рекомендовано стентирование. Усугубления симптомов острой сердечной недостаточности после сеанса УНКП не наблюдали, более того, у одного больного с II ФК острой сердечной недостаточности после сеанса ее не наблюдали. У остальных больных со II ФК симптомы острой сердечной недостаточности купированы на 2-3-й день болезни. Только у 2 больных потребовалось назначение диуретиков, которые были отменены в конце госпитализации. У 10 больных назначены и АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы Ca2+ каналов назначали в случае необходимости. У всех больных при выписке был I ФК хронической сердечной недостаточности. Как видно из таблицы 2, только у 3 (25%) больных наблюдалась систолическая дисфункция левого желудочка в момент выписки из стационара.

Дискуссия

Прототип этого метода лечения изучается с 1960 года, когда в эксперименте в систолу левого желудочка забиралась часть крови животного и возвращалась в диастолу для улучшения коронарной перфузии. Эти исследования явились основой для разработки 2 методов контрпульсации – инвазивной и неинвазивной, которая разработана позже в силу инвазивности первой, необходимости сложных устройств и высококвалифицированного персонала и риска серьезных побочных эффектов. В первых устройствах наружной контрпульсации использовался гидравлический метод (5). Первые исследования наружной контрпульсации при ОИМ и кардиогенном шоке выполнены в 1970-е годы (4,5). Однако эти исследования не являются общеизвестными и показали ограниченную эффективность технологии. Эти исследования были нерандомизированными, обсервационными вследствие несовершенства техники. В настоящий момент не достаточно данных по применению пневматических приборов наружной контрпульсации при ОИМ (14). Более того, ограничены данные по комбинированному использованию ТЛТ и наружной контрпульсации при ОИМ в качестве экстренной реперфузионной терапии.

Таблица 2. Результаты

Примечание: 1 - чувство жаоа, 2 - мышечный тремор, 3 - подкожная гемотома, 4 - неприятные ощущения в нижних конечностях, Cor - количество пораженных коронарных артерий

В настоящий момент реперфузионная терапия при синдроме STEMI является основным способом лечения, поскольку, несомненно, ее положительное влияние на краткосрочный и долгосрочный прогноз (15-19). Очевидно, что экстренная реперфузия миокарда способна предотвратить развитие необратимого ишемического повреждения миокарда и жизнеугрожаемой сердечной недостаточности, но только в случае достижения реперфузии миокарда в первые 3-6 часов от начала болезни. Таким образом, время восстановления кровотока в ИСКА с одной стороны определяющий, с другой ограничивающий фактор эффективности всех реперфузионных методов лечения ОИМ. Между тем, последние данные свидетельствуют о том, что современные методики экстренной реперфузии миокарда (тромболизис, экстренная баллонная ангиопластика и стентирование) полностью реализовали свой потенциал по ограничению размера некроза, снижению смертности и улучшению функции миокарда у больных ОИМ. Вместе с тем, у части больных (10-30%) она является неэффективной, а время восстановления кровотока после ее начала соответствует 1-1,5 ч (6-8). Достаточно ранняя и полная реперфузия достигается менее, чем у 50% больных через 90 минут после начала лечения, но у 20-25% больных в течение 1 года после ТЛТ происходит реокклюзия. В этой связи актуальна проблема разработки способов лечения ОИМ, обеспечивающих максимально раннее и полное восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Поскольку очевидно, что главной целью оказания медицинской помощи больным с синдромом STEMI обеспечение, по крайней мере, в 75 % случаев реперфузионной терапии в первые 3 часа от начала симптомов болезни (15).

Данные национального регистра США по ОИМ показывают, что только у 4% больных, подвергшихся первичной ангиопластике при ОИМ, время дверь-баллон менее 90 минут. Именно поэтому важно разработать идеальный фармакологический “мост-режим” для быстрого достижения реперфузии миокарда без увеличения риска геморрагических осложнений, которые характерны для традиционных режимов тромболитической терапии (22). Одним из подходов достижения этой цели - способ ускоренной тромболитической терапии ОИМ с подъемом сегмента ST, когда тромболитическую терапию проводят болюсным внутривенным введением 750 000 ЕД стрептокиназы за 5-10 мин (8). Недостатком данного способа является высокая частота гипотонии при быстром введении тромболитика, позднее время реперфузии инфарктзависимой артерии, неэффективность терапии в 20-30% случаев. Одним из направлений в повышении эффективности и безопасности указанного способа тромболитической терапии - увеличения скорости доставки тромболитического агента к месту тромботической окклюзии коронарной артерии, снижения риска гипотонии во время и после проведения тромболитической терапии – является сочетание этого способа тромболизиса с наружной контрапульсацией.

Согласно нашим данным восстановление в ИСКА выявлено у всех больных. Среднее время реперфузии было 26 ± 9 мин. Не выявлено серьезных побочных эффектов. Мы не обнаружили усугубления симптомов сердечной недостаточности – возможного нежелательного явления в результате повышения преднагрузки. Острые гемодинамические эффекты усиленной наружной контрпульсации в виде увеличения коронарной перфузии и разгрузки левого желудочка перспективны у этой категории больных и могут обеспечить благоприятное воздействие на исходы ОИМ. Однако для того чтобы получить данные касающиеся эффективности этого метода лечения необходимо выполнение исследования с участием большего количества больных с синдромом STEMI.

Заключение: УНКП безопасная и эффективная терапия при ОИМ с подъемом сегмента ST. УНКП в сочетании с ускоренным способом тромболитической терапии, видимо, позволит ускорить достижение реканализации ИСКА и увеличить ее частоту развития.

Список литературы

1. Lawson WE, Hui JCK, Soroff HS, Zheng ZS, Kaydan DS, Sasvary D, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol 1992; 70: 859–862.
2. Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, Oster Z, Katz JP, Diggs P, et al. Three-year sustained benefit from enhanced external counterpulsation in chronic angina pectoris. Am J Cardiol 1995; 75: 840–841.
3. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, MacKiernan T, et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect of EECP on exerciseinduced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1833–1840.
4. Parmley WW, Chatterjee K, Charuzi Y, Swan HJ: Hemodynamic effects of noninvasive systolic unloading (nitroprusside) and diastolic augmentation (external counterpulsation) in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1974; 33: 819–825.
5. Soroff HS, Birtwell WC, Giron F, Collins JA, Deterling RA: Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Surg Forum 1965; 16: 148–150.
6. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2001, 451 c.
7. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М., Медицина, 1981, 288 с.
8. Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В. и др. Сравнение эффективности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у больных инфарктом миокарда. Кардиология, 2002, 9, C. 26-29.
9. Schroder R., Biamino G., von Leitner. et al. Intravenous Streptocinase – Infusion beim acuten Myocardinfarct. Dtsch Med Wschr 1981, 106: 294-297.
10. Richard A. Lange, L. David Hillis. Reperfusion therapy in acute myocardial infarction. NEJM, 2002, N13, V.346:954-955.
11. Голиков А.П., Зверева Т.В. Ближайшие и отдалённые результаты тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда: необходимость дифференцированного лечения. Кардиология, 1992, 4, C. 5-7.
12. Коронарная и сердечная недостаточность: коллективная монография посвященная 25-летию НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН “Тюменский кардиологический центр”. Под общей редакцией Р.С. Карпова.-Томск: SST, 2005.-715 c.
13. Kantrowitz A., Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of arterial pulse pressure. Sugery 1953; 34: 678-687.
14. Cohen J., Grossman W., Michaels A. Portable Enhanced External Counterpulsation for Acute Coronary Syndrome and Cardiogenic Shock: Pilot Study. Clin. Cardiol. 2007; 30, 223-228.
15. Jean-Pierre Bassand, Nicolas Danchin, Gerasimos Filippatos, Anselm Gitt, Christian Hamm, Sigmund Silber, Marco Tubaro, and Franz Weidinger: Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005; 26, 2733–2741.
16. The GUSTO II Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997; 336:1621–1628.
17. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review. JAMA. 1997; 278:2093–2098.
18. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomized trials. Lancet. 2003; 361:13–20.
19. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94:2341-50.